用药指导在重度卵巢型内异症术后辅助治疗中的临床观察

马晓群

（山东省泰安市中心医院妇科一病房，山东 泰安 271000）

用药指导在重度卵巢型内异症术后辅助治疗中的临床观察

马晓群

（山东省泰安市中心医院妇科一病房，山东 泰安 271000）

目的 探讨重度卵巢型子宫内膜异位症（OEM）手术后辅助促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）干预的临床疗效。方法 回顾性研究2011年1月至2013年6月在我院行手术治疗的的100例重度OME患者的临床资料。按照术后是否辅助药物治疗分为两组，用药指导组50例，未用药指导组50例。所有患者随访2年，观察术后缓解情况、复发率、有生育要求患者的妊娠情况以及用药不良反应。结果 ①用药指导组及未用药指导组缓解率分别为92%、74.0%，两用药指导组缓解率明显高于未用药指导组，差异具有统计学意义（χ2=4.723，P<0.05）；随访2年，用药指导组及未用药指导组术后复发率分别为6%、30%，用药指导组明显低于未用药指导组，差异具有统计学意义（χ2=4.982，P<0.05）；②随访2年，术前有生育意愿患者共49例，术后自然妊娠率，用药指导组及未用药指导组的自然妊娠率分别为83.33%（20/24）、44.00%（11/25）；用药指导组显著高于未用药指导组，两组比较差异有统计学意义（χ2=3.271，P<0.05）。结论 重度OME手术后辅助GnRH-a治疗可提高治疗效果，降低术后复发率，且不良反应少，提高自然妊娠率。

卵巢型内异症；手术；GnRH-a；疗效

子宫内膜异位症简称内异症（endometriosis，EMs）是妇科常见疾病，其中以卵巢型内异症（ovarian endometriosis，OME）最为多见[1]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已成为OME的首选治疗方式，但始终存在术后复发率高的问题，文献报道OME腹腔镜术后3年内复发率高达35%～50%[2]。术后辅助用药被认为是降低术后复发的重要措施[3]。本研究回顾性分析采用手术治疗的重度OME患者的临床资料，探讨术后辅助GnRH-a治疗的临床疗效，希望能为重度OME患者腹腔镜术后药物辅助治疗提供一定参考。

1　资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析2011年1月至2013年6月在我院行手术的OME患者的临床资料。纳入标准：①病理证实为OME；②r-AFS分期Ⅲ期和Ⅳ期；③随访满2年；④临床资料及随访资料完整者；⑤排除合并其他可引起盆腔疼痛及不孕的疾病；共有100例患者纳入本研究，按照术后是否辅助药物治疗分为两组，用药指导组50例，未用药指导组50例。其中用药指导组50例：年龄20～44岁，平均（28.64± 12.23）岁；Ⅲ期24例，Ⅳ期26例；有生育要求24例，无生育要求26例；不孕24例，盆腔包块34例，痛经或盆腔疼痛37例，合并子宫腺肌病5例；有流产史者26例。未用药指导组50例：年龄20～45岁，平均（28.24±12.47）岁；Ⅲ期28例，Ⅳ期22例；有生育要求25例，无生育要求25例；不孕24例，盆腔包块39例，痛经或盆腔疼痛35例，合并子宫腺肌病3例；有流产史者14例。两组患者在年龄、分期、有无生育要求、就诊原因、合并症及流产史等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：①手术方法：在全身麻醉下实施卵巢内异症囊肿剔除为主的腹腔镜保守性手术；术中根据r-AFS相关标准进行内异症评分；对有生育要求的患者实施宫腔镜检查及输卵管通液术。②术后辅助用药：用药指导组患者术后给予用药指导，月经复潮第1天开始皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（商品名：诺雷德 厂家：阿斯利康制药有限公司，规格：3.6毫克/支），3.6毫克/次，1次/28 d，均连续口服3～6个月。未用药指导组患者术后未用药物干预。③术后随访：术后随访2年，观察患者术后盆腔疼痛等症状体征缓解情况、复发情况及有生育要求患者的妊娠情况（除外接受人工受精、体外受精-胚胎移植等辅助生殖技术的患者进入自然妊娠率计算）；用药患者每月复查1次，停药后每3个月复查1次，观察用药闭经及月经复潮时间，记录药物不良反应。

1.3疗效判定：①完全缓解：原有盆腔疼痛等症状体征消失，辅助检查正常；②缓解：原有盆腔疼痛等症状体征减轻，辅助检查无盆腔包块等异常；③无缓解：原有盆腔疼痛等症状体征及辅助检查无变化，甚至加重；④复发：治疗6个月后原有症状体征缓解或消失后再次恢复至治疗前水平或加重，或辅助检查发现原病灶复发或出现新发病灶。缓解率%=（完全缓解例数+缓解例数）/总例数×100%。

1.4统计方法：采用SPSS15.0版统计学软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验和Fisher精确检验；计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1两组术后疗效比较：用药指导组及未用药指导组缓解率分别为92%、74.0%，两用药指导组缓解率明显高于未用药指导组，差异具有统计学意义（χ2=4.723，P<0.05）；随访2年，用药指导组及未用药指导组术后复发率分别为6%、30%，用药指导组明显低于未用药指导组，差异具有统计学意义（χ2=4.982，P<0.05）；见表1。

表1　两组术后疗效比较

2.2两组患者术后自然妊娠率：随访2年，术前有生育意愿患者共49例，术后自然妊娠率，用药指导组及未用药指导组的自然妊娠率分别为83.33%（20/24）、44.00%（11/25）；用药指导组显著高于未用药指导组，两组比较差异有统计学意义（χ2=3.271，P<0.05）。

3　讨 论

EMs是生育期妇女常见疾病，以OME最为常见，其可引起盆腔疼痛和不孕症，严重影响患者的生活质量。腹腔镜技术由于具有创伤小，术后痛苦小，恢复快等优点，已经被广泛应用于EMs。腹腔镜手术的主要目的是去除或缩减病灶，缓解盆腔疼痛，减少复发，并提高患者的生育能力。Imamura等[4]报道腹腔镜可以提高轻中度EMs合并不孕患者的妊娠率。Li等[5]认为对于卵巢囊肿直径＞3 cm的患者，为了减轻炎症危险或改进卵巢功能可以考虑腹腔镜保守性手术治疗，手术不会影响促性腺激素对卵巢的刺激。

然而对于盆腔粘连较重、子宫直肠凹完全或部分封闭的重度患者，腹腔镜手术具有一定的局限性，术后容易复发，其主要与以下两个方面有关：①对于粘连紧密和微小病灶，难以彻底清除，残余病灶导致术后复发；②EMs是一种激素依赖性疾病，术后受卵巢激素刺激及异位内膜细胞存活的影响，深部及不典型病灶易增殖复发[6]。国内外文献报道，重度EMs患者行腹腔镜保守性手术治疗后2年内复发率达20%～40%[7]。

临床已经证实术后辅助用药是降低术后复发的主要措施之一。常用药物有GnRH-a和孕三烯酮等。GnRH-a是目前最受推崇的治疗EMs药物，其是一种人工合成的十肽类药物。GnRH-a可以激发垂体功能，促进垂体细胞释放促卵泡成熟素（FSH）和促黄体生成素（LH），其与垂体受体亲和力较强，对肽酶分解感受性下降，长期应用可导致垂体GnRH受体耗尽，FSH和LH水平下降，雌激素水平下降，用药的第2个月可引起暂时性闭经[8]。由于GnRH-a降低了雌二醇（E2）水平，内膜异位病灶失去雌激素的支持，从而使肉眼不可见或浸润较深的病灶萎缩，达到防止术后复发的效果。夏建妹等[9]报道OME腹腔镜保守性手术术后辅助GnRH-a治疗6个月，盆腔疼痛缓解率达96.3%，停药后2年妊娠率达44.6%，复发率仅为8.2%。Tamura等[10]报道重度OEM术后辅助GnRH-a治疗3个月不能提高临床治疗效果，术后用药6个月可以明显提高治疗效果，降低复发率，可见对于重度OME患者术后辅助用药时间应超过3个月。本研究结果显示术后辅助GnRH-a患者术后缓解率均明显高于未用药指导组，术后2年复发率均明显低于未用药患者，辅助用药的患者术后2年的自然妊娠率高于未用药指导组，有流行病学调查发现重度EMs引起的不孕原因主要与盆腔解剖结构改变、输卵管堵塞引起排卵及受精卵运输障碍有关，手术恢复解剖结构后1年内是自然妊娠的黄金时间，超过1年的自然妊娠率逐渐下降。

综上所述，重度OME患者手术后辅助药物治疗是必要的。GnRH-a对于重度OEM患者不仅能提高术后自然妊娠率，而且可有效提高治疗效果，降低术后复发风险，提高患者的生活质量，并且不良反应相对较少，值得肯定。

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[3]Magon N.Gonadotropin releasing hormone agonists： Expanding vistas [J].Indian J Endocrinol Metab，2011，15（4)：261-267.

[4]Imamura T，Khan KN，Fujishita A，et al.Effect of GnRH agonist therapy on the expression of human heat shock protein 70 in eutopic and ectopic endometria of women with endometriosis [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，180（45)：16-23.

[5]Li Z，Zhang HY，Zhu YJ.A randomized study comparing the side effects and hormonal status of triptorelin and leuprorelin following conservative laparoscopic surgery for ovarian endometriosis in Chinese women [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，183（34)：164.

[6]严凤英，王亚丛，官颖，等.子宫内膜异位症手术治疗后加用GnRH-a意外受孕1例[J].实用妇产科杂志，2014，30（10)：776-777.

[7]谢莹，任旭，王孝忠等.不同分期子宫内膜异位症患者术后应用GnRH-a的疗效观察[J].广东医学，2014，35（15)：2428-2430.

[8]王治洁，王红琳，应小燕，等.腹腔镜联合GnRH-a对Ⅰ-Ⅱ期子宫内膜异位症不孕患者的疗效[J].江苏医药，2014，40（4)：411-413.

[9]夏建妹，关瑞瑾.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后提高妊娠率方法及助孕时机选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（4)：286-289.

[10]Tamura H，Takasaki A，Nakamura Y，et al.A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis [J].J Ovarian Res，2014，21（7)：748-752.

Clinical Observation of Auxiliary Medication Guidance in the Treatment of Severe Ovarian Endometriosis after Operation

MA Xiao-qun
（No.1 Department of Gynecology，Tai'an Central Hospital，Tian'an 271000，China）

Objective To investigate the clinical effect of the treatment of severe ovarian endometriosis （OEM） and the clinical effect of the treatment of the patients with GnRH-a. Methods The clinical data of 100 patients with severe OME who underwent surgical treatment in our hospital from January 2011 to June 2013 were retrospectively studied. According to the postoperative adjuvant drug treatment is divided into two groups，50 cases in the treatment group，50 cases in the guidance group. All patients were followed up for 2 years，and the patients were followed up for years. The patients were followed up，the recurrence rate，the pregnancy status and the adverse drug reactions were observed. Results （1） The remission rate was significantly higher than that in the non medication group （χ2=4.723，P＜0.05），and the difference was statistically significant （χ2=4.982，P＜0.05） in 2 year，92% year，74% year，6% year and 30% year； （2） 2 years of follow-up，there were 49 patients with fertility intention，the natural pregnancy rate，83.33% （20/24），44%（11/25），the difference was statistically significant （P＜0.05，χ2=3.271). Conclusion GnRH-a can improve the treatment effect，reduce the recurrence rate and improve the natural pregnancy rate after severe OME operation.

Type of ovarian endometriosis； Operation； GnRH-a； Curative effect

R711.71

B

1671-8194（2015）25-0043-03