PIVAS对临床合理用药的干预分析

郗莹

【摘要】目的 分析评价静脉药物配置中心（PIVAS）对临床不合理处方进行干预的效果。方法 对我院静配中心2013年5月～2015年4月静脉配置处方进行不合理处方分析，研究PIVAS对临床合理用药进行干预的效果。结果 采取药师干预后，使不合理处方由原来的0.78%下降至0.26%，不合理处方的纠正率逐渐提高。结论：PIVAS审方药师对临床医嘱进行审核，使不合理处方得到有效拦截，纠正临床不合理用药，保证患者用药安全有效。

【关键词】PIVAS；处方分析；临床合理用药；干预

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0011-02

静脉药物配置中心（简称PIVAS）是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专业培训的药学或护理人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供安全的输液成品和药学服务的机构。PIVAS将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用药，集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级洁净的操作台上进行配置，有效预防职业暴露，大大减少了细胞毒性药物对医护人员的毒害。PIVAS审方药师对临床医嘱进行审核，使不合理处方得到有效拦截，纠正临床不合理用药，使处方的合格率和不合理处方的纠正率逐年升高，保证患者用药安全、合理、经济、有效。

1.资料与方法

1.1 资料来源

收集我院静配中心2013年5月～2015年4月住院部静脉配置处方611042例，其中：肠外营养液（TPN）处方139508例，审方药师审核出不合理处方1445例。肿瘤化疗药物处方66967例，审核出不合理处方597例。其余为抗生素和普通药物处方404567例，审核出不合理处方897例。

1.2 方法

利用临床合理用药监测系统对传入静配中心的医嘱进行监测，依据药品说明书、《处方管理办法》、最新配伍禁忌表、临床注射剂使用常规指南等文献对处方进行分析，对不合理医嘱数量、类型、涉及的药品、相关临床科室进行统计分析与调查，计算不合理处方占比，分析PIVAS审方药师干预临床合理用药的效果。

2 结果

2.1 不合理处方

通过对2013年5月～2015年4月共611042例静脉配置处方进行审核，发现2939例不合理处方涉及所开展的所有临床科室。计算不合理处方的占比及更正率。如表1所示，不合理处方的占比逐渐下降，处方更正率逐渐上升。

表格1不合理处方统计

时间 TPN处方（例） 肿瘤化疗

药（例） 抗生素普

通药（例） 不合理处方（例） 更正

处方

（例） 不合理处

方占比（%） 处方更正率（%）

TPN 化疗 其他

2013.5～2013.10 31623 16182 100446 553 227 372 961 0.78 83.42

2013.11～2014.4 35340 16554 102378 398 161 235 706 0.51 88.92

2014.5～2014.10 39061 16740 102605 291 116 198 583 0.38 96.36

2014.11～2015.4 33484 17491 99138 203 93 92 388 0.26 100.00

合计 139508 66967 404567 1445 597 897 2638 0.48 89.76

2.2 不合理处方类型

不合理处方类型主要有以下几种： 给药途径错误、溶媒剂量错误、给药剂量不当、配伍禁忌、溶媒选择不当、药品使用方法错误、重复用药、录入操作失误、应避光输注的未避光。其中居首位的是溶媒选择不当，占不合理处方40.59 %，医嘱更正率较高。

表2 不合理处方类型分布

不合理处方类型 不合理处方（例） 不合理处方占比（%） 更正处方（例） 处方更正率（%）

溶媒选择不当 1193 40.59 1193 100.00

溶媒剂量错误 389 13.24 381 97.94

给药剂量不当 342 11.64 307 89.76

给药途径错误 7 0.24 7 100.00

配伍禁忌 276 9.39 276 100.00

药品使用错误 302 10.28 272 90.06

重复用药 101 3.44 101 100.00

给药频次和剂量单位错误 286 9.73 286 100.00

未避光输注 43 1.46 43 100.00

3 分析与讨论

对不合理处方进行分析，指出错误原因并提出正确修改建议，指导临床合理用药。

3.1 给药途径不合理

注射用盐酸伊达比星20mg+0.9%氯化钠注射液静脉滴注：注射用盐酸伊达比星规定的给药途径是仅用于静脉注射，临床使用时在检查针头确实在静脉内后，用注射用水溶解后经过滴注生理盐水的通畅的输注管与生理盐水一起在5～10分钟内注入静脉内。

3.2 溶媒剂量错误

多西他赛注射液100mg+0.9氯化钠注射液100ml静滴：多西他赛注射液规定用对应的溶剂溶解，注入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液混合均匀，最终浓度不超过0.9mg/ml，应在室温及正常光线下于4小时内使用，无菌静脉滴注1小时。该医嘱药物浓度为1mg/ml已超过说明书规定的最高浓度0.9mg/ml，建议溶媒剂量改为500ml。依托泊苷注射液250mg+0.9%氯化钠注射液250ml静滴：依托泊苷注射液规定用氯化钠注射液稀释，浓度每毫升不超过0.25mg，静脉滴注时间不少于30分钟。该医嘱药物浓度为1mg/ml已远远超过说明书规定的最大浓度0.25mg/ml，建议临床改为依托泊苷注射液125mg+0.9%氯化钠注射液500ml静滴两组。重组人血管内皮抑制素注射液3ml+0.9%氯化钠注射液100ml静滴：说明书规定重组人血管内皮抑制素注射液应加入500ml盐水中，匀速静脉点滴，滴注时间3～4小时，建议临床溶媒劑量改为0.9氯化钠注射液500ml静滴。

3.3 给药剂量不合理

TPN处方：10%葡萄糖注射液500ml+葡萄糖氯化钠注射液500ml+注射用复方三维B（Ⅱ）2支+复合磷酸氢钾注射液8ml+胰岛素注射液8u ：复合磷酸氢钾注射液主要用于完全胃肠外营养疗法中作为磷的补充剂，亦可用于某些疾病所致低磷血症，严禁直接注射，必须稀释200倍以上，经静脉点滴输注并注意控制滴注速度。该处方中复合磷酸氢钾8ml经稀释200倍后的最少液体量为1600ml， 而该处方的总液体量为1008ml，复合磷酸氢钾的浓度过大，建议临床将复合磷酸氢钾剂量8ml改为4ml后使用。对某些高危药品的用量提高警惕：比如10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、50%葡萄糖注射液、胰岛素注射液等出现超剂量超浓度时，立即与相关科室医生取得联系修改医嘱。

3.4 违反药物配伍禁忌

处方中硫酸镁注射液和葡萄糖酸钙注射液配伍，复合磷酸氢钾注射液和葡萄糖酸钙注射液配伍，维生素C注射液和维生素K1配伍，这些都违反了说明书规定的药物配伍禁忌。

3.5 溶媒选择错误

卡铂注射液500mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴：卡铂注射液必须加入到5%葡萄糖注射液中静脉滴注，建议该医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液。注射用洛铂50mg+0.9%氯化钠注射液250ml静滴：注射用洛铂配伍禁忌中明确规定不能用氯化钠溶液溶解，这样可增加洛铂的降解，建议医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液。注射用奈达铂120mg+5%葡萄糖注射液500ml静滴：注射用奈达铂规定用生理盐水溶解后，再稀释至500ml静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，滴完后需继续点滴输液1000ml以上。因该药主要由肾脏排泄，应用时须确保充分的尿量以减少药物对肾小管的毒性损伤，不可用PH5以下的酸性输液配伍，建议该医嘱溶媒改为0.9%氯化钠注射液500ml。注射用奥沙利铂120mg+0.9%氯化钠注射液250ml静滴：注射用奥沙利铂要求溶于5%葡萄糖溶液中，达到0.2mg/ml及以上的浓度，持续静脉滴注2～6小时，严禁用盐溶液配置或稀释，建议该医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液。盐酸莫西沙星注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静滴：说明书规定盐酸莫西沙星注射液1支用5%葡萄糖注射液250ml稀释，每次的滴注时间不少于90分钟，建议该医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液。多烯磷脂酰胆碱注射液10ml+0.9%氯化钠注射液100ml静滴：多烯磷脂酰胆碱注射液适用于各种类型的肝病，使用时不可与其他任何注射液混合注射，静脉输注时严禁用电解质溶液如生理氯化钠溶液、林格液等稀释，配置静脉输液只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，由于含有苯甲醇，禁用于新生儿和早产儿，禁用于儿童肌肉注射，建议该医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液。注射用盐酸表柔比星60mg+5%葡萄糖注射液100ml静滴：注射用盐酸表柔比星要求静脉给药时用注射用生理盐水或者注射用水稀释，使其终浓度不超过2mg/ml，建议该医嘱溶媒改为0.9%氯化钠注射液100ml。注射用盐酸吡柔比星50mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴：注射用盐酸吡柔比星应加入5%葡萄糖注射液或注射用水10ml溶解，可静脉注射、动脉注射、膀胱灌注。建议该医嘱溶媒改为5%葡萄糖注射液100ml。注射用盐酸柔红霉素40mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴：注射用盐酸柔红霉素只能用于静脉注射或滴注，静脉滴注用0.9%氯化钠注射液250ml溶解后，1小时内滴完。建议该医嘱溶媒改为0.9%氯化钠注射液250ml。

3.6 药品使用方法错误

全靜脉肠外营养液（TPN）处方中有丙氨酰谷氨酰胺没有氨基酸。注射用丙氨酰谷氨酰胺适用于肠外营养，为接受肠外营养的病人提供谷氨酰胺。溶解后再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。溶解后的丙氨酰谷氨酰胺应与至少五体积的载体溶液混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大浓度不应超过3.5%。建议临床在使用丙氨酰谷氨酰胺注意需与氨基酸配伍，与载体混合的比例为1：5。

3.7 重复用药

无正当理由对同一药理作用的药物重复使用，既是不合理用药也不符合药物经济学。

3.8 医嘱录入操作失误

医嘱剂量单位错误：有些医生将医嘱录入电脑时，药物剂量单位应该为毫克（mg）的误开成克（g），应该为毫升（ml）的误开成毫克（mg）；给药频次错误：比如有些医嘱给药频次为1次/日，误执行为2次/日，这些人为的失误极易引起极大的危害性。

3.9 需要避光输注的药品使用时没有采取避光措施

比如注射用顺铂说明书中明确规定使用时对静滴瓶应予以遮盖以避光，需要避光静脉滴注，以保持其化学稳定性。

PIVAS为加强临床合理用药，药师定期安排临床合理用药讲课，提高医护人员合理使用药物的知识水平。发现不合理医嘱进行登记，每月对不合理医嘱进行分析，制定不合理处方分析反馈表，由临床科室签字盖章一式两份备存。药师下临床科室与医生面对面沟通交流，分析各相关科室医嘱错误的类型和原因，针对该科频繁出错的环节重点分析，将出错原因和解决方案以书面通知书的形式发放到各病区，要求临床科室填写错误医嘱修正单并上报医教部，纳入医护质量管理千分制考核中。在全院的共同努力下，不合理医嘱逐渐减少，不合理医嘱由原来的0.78%下降至0.26%。

PIVAS药师通过对处方的审核，使不合理处方得到有效拦截，纠正临床不合理用药，保证患者用药安全、合理、有效，实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变，使药师有机会更多的参与临床，发挥药学知识专业特长，提升药师的自身地位和自我价值。