关于小肠结石嵌顿的MSCT诊断分析

胡国辉

（四川省江油市第二人民医院放射科，四川 江油　621701）

关于小肠结石嵌顿的MSCT诊断分析

胡国辉

（四川省江油市第二人民医院放射科，四川 江油621701）

目的：探讨小肠结石的MSCT诊断价值。方法：回顾性分析与总结5例经手术病理证实的小肠结石的临床特征及CT表现。结果：本组5例中，2例结石梗阻发生于空肠，由胆囊结石所致；3例结石嵌顿于回肠，其中2例由胃柿石所致，1例为十二指肠憩室内结石下移所致。均表现为肠腔内椭圆形结节影，密度高低不等，边界清晰，无强化，肠道造影可见肠腔内椭圆形充盈缺损，可见“杯口”征，“分流”征，随诊检查，可见“游走”征。结论：小肠结石的影像表现具有一定的特征性，相对于常规腹部平片、超声、钡餐造影等检查，MSCT对此具有明显的诊断优势，经过图像后处理技术，对小肠内结石特点及周围解剖关系显示清晰，有助于病变的定性、定位诊断。

胃肠结石；小肠；体层摄影术，螺旋计算机

小肠结石临床上非常罕见，文献也鲜有报道，本组仅收集5例，均经术后病理证实。本病多发生于中老年患者，病患多因腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊，临床表现无特异性，术前诊断极为困难，常在肠梗阻外科手术后而被发现，如何提高小肠结石的术前诊断准确性是面临的一大课题，影像诊断对此具有一定意义，为此，对本病的CT表现作深入分析与总结，提高认识，为临床及时诊断与治疗提供重要依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组5例，女4例，男1例，年龄最小45岁，最大86岁。有长期食柿子嗜好者2例，表现为慢性肠梗阻症状，腹痛、腹胀，并进行性加重；有胆结石病史2例，临床表现为长期右上腹隐痛，肩背部痛，突发右上腹剧痛而就诊，低热、麦氏点压痛、反跳痛，上腹满胀感，呕吐，B超发现胆囊萎缩；1例为突发肠梗阻症状。5例均经手术治疗好转，术后病理诊断为小肠结石嵌顿梗阻。

1.2检查方法

使用GE LightsPeed Edg E 16层螺旋CT机，扫描参数：扫描电压120 kV，电流180 mAs，层厚5.0 mm，间隔5.0 mm，一般需平扫加增强扫描，对比剂用量为100 mL，用非离子型碘对比剂——碘海醇，注射速率180 mL/min。必要时可对感兴趣区以2.5 mm层厚、1.25 mm间隔薄层扫描。原始图像经工作站进行多平面重组技术 （MPR）、曲面重组技术（CPR）等图像后处理技术，获得直观丰富的小肠内病变及周围解剖影像信息。

2　结果

本组5例中，2例结石嵌顿于回肠，为胃柿石所致；2例结石嵌顿梗阻点位于空肠，均由胆囊结石破入；1例结石原发于十二指肠上段憩室内，后下降入回肠，并嵌顿梗阻。小肠结石的MSCT特征表现：①肠腔内圆形或椭圆形结节影，边缘光整，密度高低不等，均匀或不均匀（图1，2a，3a～3c），胆源性结石呈环状、分层同心圆状高密度结节影（图2a），部分植物性纤维粪石类圆柱形，表面毛糙，其内呈筛状结构可见“气泡征”，此为粪团结石的特征表现。②增强扫描肠内结节无强化，邻近段肠壁水肿增厚，肠粘膜明显曲线状强化，病灶与肠壁呈锐角交接，但与肠粘膜分界明显，无延续（图1、2a）；③口服对比剂后，肠腔内充盈缺损影，近端呈现典型杯口征，有时可见分流征、涂布征；④“游走”征，此为肠道结石的特征性表现，动态CT检查，结石位置逐次下移，直至嵌顿（图3）；⑤肠梗阻表现，梗阻点近段肠腔扩张，积气积液，可见液气面征，梗阻点以远肠管萎陷，部分随着结石梗阻点的下移，由高位梗阻演变为低位梗阻，液气面位置发生变化，且数量增多，此为结石梗阻的特征表现（图1b，2a，3b，3c）；⑥继发性小肠结石，结石由原发部位移位至小肠。继发于胆囊结石者，系胆囊与十二指肠间瘘管形成，胆囊内结石破入十二指肠并下移嵌顿梗阻，除一般表现外还可见胆管积气，胆囊萎缩积气，胆囊与十二指肠壁间瘘管形成（图2b，2c），有时还可见腹腔游离气体、腹腔积液、腹腔脓肿等穿孔性腹膜炎表现；继发于十二指肠或其它部位憩室内结石者，还可见到十二指肠或其它部位囊袋状憩室影（图3d）。上述小肠结石的影像特征对某一病例并非同时出现，各自有其特点，应综合分析。术后及病理结果：2例为胃柿石所致嵌顿梗阻 （图1）；2例继发于胆囊结石，胆囊与十二指肠内瘘形成，胆囊结石破入小肠并嵌顿梗阻（图2）；1例为十二指肠憩室内粪石，下移入小肠嵌顿梗阻（图3）。

图1a　回肠内椭圆形结石影（白粗箭），密度较低，呈软组织密度结节，边缘光整，无强化，与邻段肠壁黏膜分界清晰（黑细箭示肠黏膜强化），邻段肠壁水肿增厚。　图1b　冠状面MPR，白箭示结石嵌顿，以上段肠管梗阻扩张。Figure 1a.　Oval stone in the ileum（white arrow），low density，a soft tissue density nodules，edge finishing，no reinforcement，clear boundary with adjacent section of the intestines mucous membrane（intestinal mucosa strengthening，black arrow）.Adjacent segment edema of intestinal wall thickening.　Figure 1b.　Coronal MPR image shows calculus incarcerated（white arrows），the uPPer intestinal obstruction and exPansion.

图2a　空肠远端结石嵌顿并致肠梗阻，结石呈同心圆状分层，外环高密度，中心低密度，为典型胆囊结石表现。　图2b,2c　胆囊萎缩积气，胆囊与十二指肠瘘管形成（图2c黑细箭）。术后证实为空肠结石，胆囊十二指肠内瘘形成，胆囊结石下移入小肠嵌顿并致肠梗阻。图2c为矢状位MPR，箭示瘘口。Figure 2a.　Distal jejunum calculus incarcerated and intestinal obstruction，calculi Presents concentric circles shaPe layer，outer ring high density，low density，for tyPical gallbladder stones.　Figure 2b,2c.　Gallbladder contraction and Pneumatosis，fistula formation between gallbladder and duodenal（Figure 2c black arrow）.Jejunal stones confirmed by PostoPerative，fistula formation between gallbladder and duodenum，gallbladder calculi down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.Figure 2c:sagittal MPR image，shows fistula（arrow）.

3　讨论

小肠结石极其罕见，临床极易误诊漏诊。一般较小肠结石能顺利经小肠排空而不被发现，只有较大的结石（有文献认为超过2.5 cm［1］）或小肠本身病变导至结石嵌顿，引起肠梗阻时才被发现，文献报道小肠结石发病率占肠梗阻患者的4%［2］，亦有文献认为是0.5%～2.0%［3］。小肠结石的病因是多方面的：食物中的鞣酸［4］是形成结石的常见原因，食柿子、黑枣嗜好者容易导致消化道结石，鞣酸遇胃酸后形成的胶冻沉淀物凝结成块形成粪石，同时沉淀物能减少肠道分泌，抑制胃肠消化及蠕动，易引起结石扩大及梗阻；憩室等肠管解剖结构改变也有利于结石形成，憩室内容物不易排出，长期钙盐、磷酸盐沉积容易形成结石；老年人胃肠蠕动功能减弱，肠腔内分泌液减少，其内食团停滞结块容易形成结石；还可继发于胆道结石，胆囊结石往往较大，胆囊壁长期慢性受压血运不畅，进而坏死破溃，侵及邻近十二指肠壁，与十二指肠之间形成瘘管，结石破入小肠并致嵌顿梗阻，呈现典型的Rigler三联征［5］；有报道经内镜胆管切开取石及逆行胰胆管造影（ERCP），较大的胆管结石可经Oddis括约肌进入肠道并致嵌顿梗阻［6］。此外还与胃肠收缩功能差、排空慢、消化功能差及胃手术史等有关。有部分病例可同时合并多部位多个结石，当发现小肠结石时，因此还须注意胃、其余段小肠、胆囊等其它部位有否结石，以便为临床手术彻底取石提供帮助［7］。另外还须注意小肠结石是否伴发小肠本身病变，如小肠肿瘤、结核、克隆恩氏病等，小肠肠壁增厚，肠腔狭窄，结石更容易嵌顿梗阻，切勿只在意结石而忽漏小肠病变，同时小肠结石嵌顿也可致邻近小肠壁炎性水肿、缺血坏死，甚至并发小肠穿孔等并发症，这些特征都具有重要的临床治疗意义，因此应注意鉴别。

图3a　十二指肠球部憩室内见高密度结节影 （黑箭）。　图3b,3c　复查CT，结石下移入回肠嵌顿并致肠梗阻。图3c为冠状位MPR，箭示结石。　图3d冠状位MPR图，箭示十二指肠球部憩室，其内积气。该病例为十二指肠憩室内结石下移入小肠嵌顿致肠梗阻。Figure 3a.　The high density nodules in duodenal bulb diverticulum（black arrow）.　Figure 3b,3c.　Review CT image shows stone down to the ileum，and intestinal obstruction.Figure 3c:coronary MPR image shows stone（arrows）.　Figure 3d.　Coronary MPR image shows gas in duodenal bulb diverticulum（arrow），stone in duodenal diverticulum down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.

小肠结石MSCT影像表现虽具有一定特征性，但由于认识不足，容易误诊。小肠结石与其它部位结石类似，常呈高密度结节影，其密度大小与其构成成分有关，CT值约15～500 HU不等。当结石为明显高密度结节影，诊断不难，当为“环状”、分层同心圆状高密度影时，此为胆囊结石的特征表现，应注意有否胆囊结石病史，有否并发胆囊十二肠瘘管形成等；当结石为低密度结节影时，类似软组织肿块，此时诊断较为困难，极易误诊，应注意与小肠平滑肌瘤、小肠息肉、小肠肿瘤、小肠肠壁血肿等鉴别：①低密度小肠结石与小肠平滑肌瘤较难鉴别，二者均可见肠内肿块及充盈缺损，但后者肿块可有轻度强化，其表面为肠黏膜与邻近正常肠黏膜相延续并强化，肿块始终有一边无对比剂分流，这些特点小肠结石不具备。②小肠内息肉，一般带蒂，增强强化明显，此点与小肠结石不同。③与小肠肠壁血肿鉴别，二者均无强化，但后者病灶范围较大，常呈梭形或不规则形，其腔面为正常肠黏膜覆盖并延续［8］，而结石表面无肠粘膜且与邻段肠粘膜分界清晰。④小肠脂肪瘤，密度更低，CT值为负值。⑤小肠恶性肿瘤，一般呈浸润生长，边界不清，肠壁全层僵硬增厚并强化，与结石容易鉴别。

总之，MSCT在肠梗阻的定位、定性诊断中有高度的敏感性和特异性［9］，对诊断小肠结石嵌顿梗阻具有较高的价值，准确率可达65%以上［10］，通过MSCT扫描及后处理技术，能直观清晰显示小肠内病变特点及周围解剖关系，一般比较容易做出诊断，当小肠内出现无强化高密度结节影，呈现“游走”征，再结合临床特征一般可作出小肠结石的定性定位诊断，当表现不典型时，应仔细鉴别，综合分析诊断，还应注意伴发并发症等情况，为临床及时诊治提供准确信息。

［1］李春，王涛，钱农，等.多层螺旋CT对结石性小肠梗阻的诊断［J］.实用医技杂志，2013，20（1）：22-23.

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［3］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，1996：1157.

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［6］Abou-Saif A，Al-Kawas FH.ComPlications of gallstone disease: Mirizzisyndrome，cholecystocholedochalfistula，andgallstone ileus［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（2）:249-254.

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MSCT diagnostic analysis on small intestinal calculus incarcerated

HU Guo-hui
（Department of Radiology，the Second People's Hospital of Jiangyou，Jiangyou Sichuan 621701，China）

Objective：To study the value of MSCT in the diagnosis of small intestinal calculi.Methods：The clinical features and CT findings of 5 cases of small stones confirmed by surgery Pathology were retrosPectively analyzed and summarized.Results：In the 5 cases，2 cases of calculus obstruction occurred in jejunum，which are caused by gallbladder stones；3 cases of calculus incarcerated in the ileum，among which two cases are caused by gastric stone down，one case of duodenal diverticulum stones down inside.They are characterized by oval nodes within the lumen，density of high and low range，the boundary clear，no reinforcement，visible lumen inside the oval filling defect，visible“rim”，“taP”sign，follow-uP insPections，visible“walk”sign.Conclusion：Small stone image Performance has a certain characteristic.ComPared with the conventional abdominal Plain film，ultrasound and barium meal examination，MSCT has obvious diagnostic advantage.Through the image Post-Processing technology，characteristics of stones in the intestine and the surrounding anatomic relationshiP can be showed clearly.MSCT may be a useful tool in the qualitative，Positioning diagnosis of lesions.

Bezoars；Intestine，small；TomograPhy，sPiral comPuted

R574.5；R814.42

A

1008-1062（2015）09-0650-03

2015-01-28

胡国辉（1973-），男，四川苍溪人，副主任医师。