大脑中动脉峰值流速预测胎儿溶血性贫血的价值

柴义青，刘　洁

（天津市中心妇产科医院超声科，天津　300100）

大脑中动脉峰值流速预测胎儿溶血性贫血的价值

柴义青，刘洁

（天津市中心妇产科医院超声科，天津300100）

目的：探讨胎儿大脑中动脉血流峰值流速（MCA-PSV）预测胎儿溶血性贫血的价值，并建立我国北方人群胎儿MCA-PSV正常值范围及重度贫血的诊断阈值。方法：超声测量贫血高危组及正常对照组胎儿的MCA-PSV。所有病例均于妊娠中期或分娩后做脐带穿刺测血红蛋白含量。将取得的数据进行统计学分析。结果：正常组胎儿MCA-PSV与孕周呈正相关，R= 0.981。胎儿Hb含量与孕周呈正相关，R=0.959。MCA-PSV与Hb含量呈负相关，R=0.965。MCA-PSV预测胎儿轻中度贫血敏感性27.59%，特异性92.75%；预测胎儿重度贫血的敏感性及特异性均为100.00%。结论：MCA-PSV可以尽早诊断胎儿贫血，其正常值范围及重度贫血诊断阈值的确定为胎儿宫内贫血的临床诊治提供依据。

贫血，溶血性，先天性；大脑中动脉；超声检查，产前

母儿血型不合是导致胎儿贫血的原因之一，重度的胎儿贫血病死率和致残率高。产前预测胎儿宫内贫血，可以为宫内治疗、干预提供依据，对降低围生儿死亡率，提高围生医学质量及优生具有重要的临床意义。国内外研究表明，胎儿大脑中动脉峰值流速（MCA-PSV）对预测胎儿宫内贫血的质量较高，可预测重型胎儿溶血性贫血［1］。本研究通过测量正常及贫血高危胎儿的MCA-PSV与胎儿贫血关系，探讨超声诊断在妊娠期胎儿贫血预测中的价值，制定MCA-PSV正常值范围及重度贫血阈值，为胎儿宫内贫血的临床诊治及预后评价提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2012年6月—2015年3月于天津市中心妇产科医院行产前检查和分娩的母儿血型不合的高危单胎孕妇139例作为高危组。纳入标准：①孕妇血型为O、RH（+）型且配偶血型为A、B或AB型，孕妇抗A或抗B滴度＞1∶64（采用凝胶微柱法）；②孕妇血型为Rh（-），抗D滴度达到1∶2以上。孕妇年龄20～36岁，平均（27±2.6）岁。随机选择孕14周前来我院就诊并选择在我院正常分娩的单胎孕妇1 026例作为对照组，排除标准：影响母儿血流动力学因素患者；胎儿心脏疾病；心脏外畸形；染色体异常；可能影响胎儿血液循环的母体因素，如妊娠糖尿病、甲亢及先兆子痫；双胎；输血史等。年龄18～39岁，平均（28±3.3）岁。高危组和对照组各孕周例数见表1。所有孕妇已签署知情同意书。

表1　高危组和正常组一般资料及各孕周例数

1.2研究方法

应用GE Voluson730及E8彩色多普勒超声诊断仪行超声检查，检测胎儿宫内生长发育及彩色多普勒情况。所有病例均在妊娠中期产前诊断筛查染色体异常时、中期引产时以及分娩后行脐静脉穿刺或脐带穿刺，查脐血测血红蛋白含量。脐穿刺前1周内超声测量MCA-PSV。为消除孕周因素对MVA-PSV及Hb含量的影响，在分析其相关性时，两者数值均用中位数的倍数（MultiPles of the median，MOM）表示。选择目前国际上通用的Mari等［2］制定的胎儿MCA-PSV和Hb参考值作为判断标准，MCA-PSV=1.0MOM为正常妊娠平均值，＞1.29MOM 为轻度贫血，＞1.5MOM 为中度贫血，＞1.55MOM为重度贫血；胎儿Hb在0.84MOM～1.16MOM之间代表正常胎儿的第5%～95%可信区间参考值范围，Hb＜0.84MOM为轻度贫血，＜0.65MOM为中度贫血，＜0.55MOM为重度贫血。记录正常组胎儿MCA-PSV数据制定正常值范围以及Cut-off值以确定贫血阈值。

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0软件对数据进行分析，定量资料用均数±标准差表示。相关性分析采用Pearson方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

正常组1 026例孕妇的胎儿MCA-PSV检出率100%，孕周与MCA-PSV呈线性正相关（R=0.981，P＜0.01）（图1）；正常参考值范围见表2，取均数+2倍标准差为诊断重度胎儿贫血的截断值（Cut-off值），敏感性为91.67%（11/12例），特异性为100%（69/69例）。

图1　胎儿MCA-PSV与孕周关系。Figure 1.　The relationshiP between gestation and fetal MCAPSV.

图2　胎儿Hb与孕周关系。Figure 2.the relationshiP between gestation and fetal Hb.

表2　MCA-PSV正常参考值范围（cm/s）

正常对照组胎儿Hb含量与孕周呈线性正相关 （R= 0.959，P＜0.01）（图2）。胎儿MCA-PSV与Hb含量呈负相关（R=0.965，P＜0.05）。

139例高危组胎儿中，Hb含量正常者69例，轻度贫血42例，中度贫血16例，重度贫血12例。中度及重度贫血胎儿大脑中动脉（MCA）血流频谱见图3，4。选择目前国际上通用的Mari等［2］制定的判断标准，MCA-PSV预测轻中度贫血敏感度为27.59%（16/58例），特异度为92.75%（64/69例）、重度贫血的敏感度及特异度均为100.00%（12/12例及69/69例）。

图3　孕25周重度贫血胎儿MCA-PSV血流频谱图。Figure 3.The MCA-PSV flow sPectrum of severe anemia fetal at 25 weeks of Pregnancy.

图4　孕33周中度贫血胎儿MCA-PSV血流频谱图。Figure 4.　the MCA-PSV flow sPectrum of moderate anemia fetal at 33 weeks of Pregnancy.

3　讨论

母儿血型不合溶血性疾病发生在胎儿期及新生儿早期，是溶血性疾病中重要的病因，严重时易发生胎儿心衰、低蛋白血症、胎儿水肿等，导致流产、胎死宫内。目前临床上常用于诊断胎儿贫血的方法如超声引导下羊膜腔及脐血穿刺术，精确性较高，但有创性的检测方法显著地增加了孕妇早产、流产的风险性［3］，近年非侵入性多普勒超声技术应用于胎儿贫血的研究较多［4］，但不同研究的诊断范围各异，胎儿MCA的正常值及贫血的诊断阈值也有所不同。本研究通过对正常的1 026例胎儿进行测量，得出了不同孕周的正常值参考范围及胎儿重度贫血的诊断阈值，根据此范围得出的Cut-off值诊断胎儿重度贫血敏感性较高 （为91.67%），虽略低于Mari等［2］制定的Mom值判断标准（敏感性100%），但数据更直观，更方便应用于临床工作。数据显示正常组胎儿MCAPSV与孕周呈正相关 （P＜0.001），尤其在孕晚期随着孕周增大，胎儿大脑中动脉流速增幅越大。因ABO血型不合较少在胎儿时期引起溶血导致贫血，故本研究在选择病例时选择了抗体滴度较高的孕妇，以增加研究结果的阳性率。

有研究发现，MCA血流峰速在胎儿贫血时明显增高，其原因为胎儿贫血时Hb含量降低，血液黏稠度下降，同时胎儿心输出量增加，因而动脉血管的血流速度增高［4-5］。本研究结果显示，根据Cut-off值诊断胎儿重度贫血敏感性为94%，根据Mari等［2］制定的Mom值判断标准敏感性更是达到了100%，特异度均为100%，提示MCA-PSV可较好地预测胎儿贫血，尤其是对于重度贫血的诊断可作为金标准。另外研究发现，胎儿MCA-PSV的升高早于胎儿出现形体异常改变，12例重度贫血胎儿有7例在18～20周出现MCA-PSV异常，21～24周后二维超声声像图发生改变，表现为心胸面积比值增大、腹水、肝脏增大等，这与Rahimi-sharbaf等［6］的研究结果也比较一致。超声多普勒测量MCA-PSV异常增高，提示胎儿可能发生贫血。

本研究结果中，有部分假阳性及假阴性结果，是由于超声扫查时切面或取样位置不够标准，或是扫查时探头挤压了抬头，从而使得测量数据过低或过高，导致了错误诊断。重复测量可以尽量降低误诊率。因此在实际应用过程中，操作方法是否标准对检测的准确率至关重要。应在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼，应用彩色多普勒血流显像显示近场侧胎儿大脑中动脉，放大MCA，使多普勒取样线与血流方向夹角为0，取样容积置于其中段，对MCA流速曲线进行脉冲多普勒取样，直至获得至少5个完整清晰、形态一致的脉冲多普勒血流图后测量。中晚期妊娠胎儿MCA的血流频谱受探头挤压胎头的影响，应尽量减少探头对胎儿颅脑的压迫。为避免假阳性诊断和假阴性诊断。如果胎儿体位无法满足测量的要求，可以嘱咐孕妇活动后复查。应该注意重复测量、动态随访以及结合临床和其他超声表现。

综上，胎儿MCA是超声比较容易探查到的颅内血管，且重复测量时稳定性好，是研究胎儿脑循环的理想血管。利用MCA-PSV可以尽早诊断胎儿贫血，及时宫内干预、治疗，减少不良妊娠结局的出现，具有良好的临床应用前景。今后还需要收集更多的不同类型贫血高危病例及不同地区的应用情况，以提高检测的准确性和临床应用的规范性。

［1］Grubbs BH，Korst LM，Llanes A，et al.Middle cerebral artery DoPPlerandhemoglobinchangesimmediatelyfollowingfetal transfusion［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（2）:155-157.

［2］Mari G，Hanif F，Kruger M，et al.Middle cerebral artery Peak systolic velocity:a new DoPPler Parameter in the assessment of growth-restricted fetuses［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29（3）:310.

［3］Juul S.ErythroPoiesis and the aPProach to anemia in Premature infants［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（SuPPl 5）:97-99.

［4］Halaska MJ，Komar M，Vlk R，et al.A Pilot study on Peak systolic velocity monitoring of fetal anemia after administration of chemotheraPy during Pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol ReProd Biol，2014，174（3）:76-79.

［5］Hanssens SA，Coulon CD，Clouqueur EM，et al.SusPected hemorrhagic ovarian cyst causing fetal anemia measured by the Peak systolic velocity in the middle cerebral artery［J］.Eur J Obstet Gynecol ReProd Biol，2013，171（1）:187-188.

［6］Rahimi-Sharbaf F，Shariat M，Mirzaie F，et al.Prediction of fetal anemia by different thresholds of MCA-PSV and Delta-OD in first and second intrauterine transfusions［J］.Arch Iran Med，2012，15（3）:162-165.

Prediction of fetal hemolytic anemia on middle cerebral artery peak velocity

CHAI Yi-qing，LIU Jie
（Ultrasound Center，Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300100，China）

R714.5；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0680-03

2015-03-31；

2015-04-27

柴义青（1977-），女，山东菏泽人，主治医师。