肺癌脑转移合并出血的影像特征及其与病理类型的相关性

王生海，吴　鹏，陈海海，张振显，李佩玲

（1.中国医科大学附属第一医院放射科，辽宁 沈阳　110001；2.延安市人民医院CT诊断科，陕西 延安　716000）

◁论著▷

肺癌脑转移合并出血的影像特征及其与病理类型的相关性

王生海1，吴鹏2，陈海海2，张振显2，李佩玲1

（1.中国医科大学附属第一医院放射科，辽宁 沈阳110001；2.延安市人民医院CT诊断科，陕西 延安716000）

目的：探讨肺癌的病理类型与脑转移瘤的数目及合并瘤内出血的关系。方法：回顾性分析经病理证实为肺源性脑转移瘤合并出血的43例患者的临床影像资料，探讨不同病理类型肺癌发生脑转移瘤数目及伴发瘤内出血的关系。结果：43例脑转移瘤均合并出血，MRI均可见血肿的MRI信号特点，其中29例出血信号周围或内部可见肿瘤组织信号，20例范围不甚清晰，9例肿瘤信号范围较大，增强扫描等信号区呈环状或斑片状强化，另外14例增强扫描未见明显强化表现。腺癌脑转移瘤合并出血最多24例、小细胞癌次之14例、鳞癌4例，大细胞神经内分泌癌1例；腺癌脑转移瘤合并出血24例中，多发转移灶20例，单发病灶4例；小细胞癌14例中，多发转移灶3例，单发病灶11例；鳞癌4例中，多发转移灶1例，单发病灶3例；大细胞神经内分泌癌1例单发。经统计学分析，腺癌与小细胞癌合并出血性脑转移的比率明显高于鳞癌与大细胞神经内分泌癌，而腺癌与小细胞癌间无统计学差异。本组中5例误诊。结论：肺源性脑转移瘤合并瘤内出血MRI表现具有一定的特征，增强扫描有助于病变的定性诊断；肺癌脑转移瘤合并出血与病理类型具有一定的相关性，腺癌与小细胞癌合并出血多见，鳞癌与大细胞癌相对少。

肺肿瘤；脑肿瘤；肿瘤转移；脑出血；磁共振成像

临床上绝大多数脑转移瘤来自肺部［1］，但肺源性脑转移瘤合并出血报道较少。我们对延安市人民医院CT诊断科及中国医科大学附属第一医院放射科2012—2014年经手术、病理和/或临床证实肺源性脑转移瘤合并出血患者的临床及影像资料进行回顾性分析，探讨肺源性脑转移瘤病理类型与转移瘤数目及瘤内出血的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究共收集肺癌合并脑转移瘤者43例，男17例，女26例，年龄28～64岁，平均51.562 5岁。所有病例均行MRI平扫及增强扫描，均经手术或穿刺病理证实。其中28例为肺癌切除术后出现脑转移瘤合并出血，于术前CT首先发现肺部病变，经穿刺或手术病理证实肺癌，其后随访过程中出现神经症状，通过脑部MRI平扫及增强扫描发现脑部肿瘤合并出血，短期MRI随访观察病灶有所增大，出血部分有吸收，而其他部位未发现原发肿瘤，结合临床考虑为肺源性转移瘤合并出血；另外15例以神经症状首发，主要表现为头痛、头晕、肢体活动、视力及意识障碍、癫痫、言语不清、共济失调等，行MRI平扫及增强扫描，发现脑部单发占位病变合并出血，行手术切除后病理汇报符合转移瘤合并出血，进而行胸腹部检查发现肺部占位，经穿刺活检证实与脑转移瘤为同一病理类型；对多发病变合并出血者临床疑为多发转移瘤，遂行其他部位检查发现肺部占位，经穿刺活检病理证实为肺癌，随访观察脑内出血灶量有减少，病灶却增大、增多，部分合并新出血灶，其他部位检查未发现原发肿瘤。

1.2观察指标

以病理学结果为金标准，观察不同病理类型脑转移瘤合并出血及其在脑内病灶数目，比较不同病理类型脑转移瘤与瘤内出血及脑内病灶数目的关系。

1.3统计学处理

采用SPSS Statistics 17.0软件进行统计学分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本研究中43例脑转移瘤均合并出血，MRI均可见血肿的MRI信号特点（图1），以T1WI高信号和T2WI低信号最具特征，其中29例出血信号周围或内部可见肿瘤组织，呈等信号或稍低信号，20例范围不甚清晰，9例肿瘤信号范围较大，增强扫描平扫等信号区呈环状或斑片状强化（图2，3），另外14例增强扫描未见明显强化表现。

图1　肺小细胞癌脑转移瘤合并出血。图1a～1c分别为轴位T1WI、T2WI、FLAIR图像，示左侧顶叶占位病变，所有序列均呈高信号，边缘见条形稍低信号，周围见大片水肿信号；图1d：Gd-DTPA增强图像显示平扫病变边缘条形稍低信号明显不均匀强化。　图2　肺腺癌脑转移瘤合并出血。图2a～2c分别为T1WI、T2WI和FLAIR图像，示左侧额顶叶分别大小不等占位，内有高、等混杂信号出血灶，周围大片水肿信号带，近脑膜侧可见等T1、等T2信号影；图2d：Gd-DTPA增强图像显示平扫等信号区斑片状强化，病灶邻近的脑膜强化不明显。Figure 1.　Brain hemorrhagic metastases from small cell carcinoma of the lung tumor.Figure 1a～1c:Axial T1WI，T2WI，FLAIR images resPectively，showed the lesions in the left Parietal lobe high signal，slightly low signal at the edge of it，the large edema signal around；Figure 1d:Gd-DTPA enhance image showing obviously uneven enhancing of slightly low signal of nonenhanced scan.　Figure 2.　Brain hemorrhagic metastases from adenocarcinoma of lung cancer.Figure 2a～2c:Axial T1WI，T2WI，FLAIR images resPectively，showed the different size tumors in the left frontal Parietal lobe，high or equi mixed signals inside，the large edema signal around，nearly meningeal side equi signal for T1WI/T2WI；Figure 2d:Gd-DTPA enhance image showing Patchy enhancement of equisignal zone of nonenhanced scan，the near meningeal enhancement is not obvious.

从病理分型来看，本组43例，其中腺癌脑转移瘤合并出血最多24例，多发转移灶20例，单发病灶4例；小细胞癌次之14例，多发转移灶3例，单发病灶11例；鳞癌4例，多发转移灶1例，单发病灶3例；大细胞神经内分泌癌1例单发；所有病灶发生于幕上35例，幕上及幕下7例，单纯幕下1例，详见表1。合并脑转移瘤出血的肺癌病理类型构成情况见表2。不同病理类型的肺癌发生出血性脑转移的比例有明显的差别，经统计学分析，腺癌与鳞癌、大细胞癌组间差异有统计学意义 （χ2分别为 19.117 0和27.294 4，P＜0.01）；小细胞癌与鳞癌、大细胞癌组间比较差异有统计学意义（χ2=5.691 1，P＜0.05；χ2= 11.628 1，P＜0.01）其余组间比较差异无统计学意义（χ2分别为0.454 6、3.819 1、0.077 6，P＞0.05）。本组中43例CT正确诊断38例，另5例误诊单纯脑出血，均为增强扫描未见强化且呈单发转移者。

图3　肺鳞癌脑转移瘤合并出血。图3a～3c分别为T1WI轴位、矢状位图像和T2WI图像，显示小脑上蚓部占位性病变，T1WI呈等、高混杂信号，T2WI呈等、高、低混杂信号，周围斑片状水肿信号；图3d，3e分别为不同平面的Gd-DTPA增强图像，均显示肿瘤明显环形强化。Figure 3.　Brain hemorrhagic metastases from squamous cell carcinoma of the lung tumor.Figure 3a～3c: Axial T1WI，T2WI，and sagittal T1WI images resPectively，showed the lesions in the suPerior cerebellar vermis，equi，high mixed signals in T1WI，equi，high and low mixed signals，Patchy edema signal around；Figure 3d，3e:Different Plane enhanced images，showed obvious ring strengthening of tumor.

表1　肺源性脑转移瘤病理类型与病灶数目的关系

表2　肺癌合并出血性脑转移的各病理类型的构成比

3　讨论

脑转移瘤中以肺癌为最常见，大约36%发生脑转移瘤［2］。主要因为肺组织血供丰富且活动幅度较大，胸腔内压力频繁变化，易使肺癌细胞脱落侵入血管并随血流达体循环；脑部具有丰富的血液供应，所以脱落的肺癌细胞易定居在脑内。肺癌脑转移瘤是临床常见而高致死的疾病，近年来，由于肺癌临床治疗手段的改进及体检的普及，使肺癌的生存期有所延长，导致临床上肺源性脑转移瘤的发生率越来越高，且已成为影响患者预后及生活质量的重要原因之一［3］；而肺源性脑转移瘤合并出血更是相对起病急、病死率高，对肺源性脑转移瘤合并出血病理类型分析，有助于预防合并出血带来猝不及防的后果。

由于脑出血后血肿的MRI信号具有一定的特征性，故而依据MRI影像表现对于脑出血性病变的诊断难度不大；而脑转移瘤合并出血时依据出血量的多少，诊断难度有所增加，当出血量较大时，肿瘤组织易于被血肿遮盖不易观察，本研究中误诊的5例平扫及增强图像均未见到肿瘤组织的信号特点，且均为单发病例，极易误诊，需结合临床及病史。另外，MRI增强检查对于出血性脑转移瘤的诊断具有重要意义，虽然没有观察到异常强化的肿瘤组织不能排除转移瘤的诊断，但如果观察到肿瘤性强化灶对于确立脑转移瘤的诊断具有很重要的价值，因此，对于具有肺癌病史的患者发现颅内出血性病变时应重视增强检查，以免误诊或漏诊。

虽然脑内转移瘤易发生自发性出血的原发性肿瘤种类很多，包括黑色素瘤、绒癌、肾透明细胞癌、生殖细胞肿瘤和肺癌等，但文献报道脑内转移性肿瘤发生自发性出血的比例仅为4%～14%。而肺癌脑转移瘤伴发瘤内出血的比例虽然不是最高，但是由于肺癌的发病率及转移率高，临床出现脑转移瘤合并出血的病例最多［4］。资料显示肺腺癌脑转移瘤合并出血最多，小细胞肺癌次之，鳞癌及大细肺癌少见，与文献报道［5］结果基本一致，即非小细胞肺癌比小细胞肺癌发生脑转移瘤更常见，其中又以腺癌发生脑转移瘤最多见，鳞癌和大细胞癌相对较少。本研究还发现肺腺癌脑转移瘤合并出血大多呈多发病灶，小细胞肺癌及鳞癌脑转移瘤合并出血则主要以单发转移瘤多见，其可能与病理特性有一定相关性。腺癌多发生于小支气管且多发展为周围性肺癌，小支气管管壁较薄，且恶性程度高，故其侵袭性极强，癌灶转移至颅内后常穿破血管壁而侵及周边细小血管，进而产生诸多癌灶；鳞癌则一般发生于大支气管，多发中央型肺癌，恶性程度较腺癌低，其生长方式一般向腔内生长，多数先经淋巴途径转移，再经血行转移至颅内，进入颅内也常表现为单发病灶［6］。所以肺腺癌相对脑转移瘤合并出血灶多而小，鳞癌脑转移瘤合并出血常表现单发。关于脑转移瘤发生出血的机制主要归纳为以下几点：①转移瘤不断增大，新生血管壁脆弱，难以抵挡血流压力，发生动脉瘤样扩张进而导致破裂出血；②癌细胞本身具有侵袭破坏血管壁的生物学特性所致；③转移瘤多具有原发肿瘤的生物学特性，如多血管特性等，易出血；④转移瘤血管结构缺陷，易发生破裂；⑤癌细胞阻塞回流静脉引起出血；⑥放、化疗损伤转移瘤的血管；⑦凝血机制障碍及高血压等［7］。

总之，通过对脑转移瘤合并出血的临床及影像特征的认识，应强调增强MRI检查的重要性，可提高出血性脑转移瘤的诊断准确性，尤其对于单发出血性脑转移瘤，可减少临床误诊的发生。

［1］Gril B，Evans L，Palmieri D，et al.Translational research in brain metastasis is identifying molecular Pathways that may lead to the develoPment of new theraPeutic strategies［J］.Eur J Cancer，2010，46（7）:1204-1210.

［2］Mujoomdar A，Austin JH，Malhotra R，et al.Clinical Predictors of metastatic disease to the brain from non-small cell lung carcinoma Primary tumor size，cell tyPe，and lymPh node metastases［J］.Radiology，2007，242（3）:882.

［3］杨希，朱君飞，吴文龙，等.非小细胞肺癌患者MMP-9表达及siRNA靶向抑制A549细胞侵袭与转移的研究 ［J］.中华肿瘤防治杂志，2012，19（8）：591-594.

［4］Hodgson TJ，Howell SJ，Kean DM，et al.Case rePort:metastatic renal cell carcinoma Presenting as intracerebral hemorrhage［J］. Clin Radiol，1994，49（3）:213-214.

［5］Stark AM，Stohring C，Hedderich J，et al.Surgical treatment for brain metastases:Prognostic factors and survival in 309 Patients with regard to Patient age［J］.J Clin Neurosci，2011，18（1）:34-38.

［6］徐进，李立波，孟庆娟.脑转移瘤的CT表现及鉴别诊断［J］.中国医药导报，2010，3（31）：143.

［7］窦平.出血性脑转移瘤的CT诊断 ［J］.中国CT和MRI杂志，2006，4（4）：8-10.

Correlation between the imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the pathological types of the primary tumor

WANG Sheng-hai1，WU Peng2，CHEN Hai-hai2，ZHANG Zhen-xian2，LI Pei-ling1
（1.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of CT Diagnosis，Yan'an People's Hospital，Yan'an Shaanxi 716000，China）

Objective：To investigate the relationshiP between the Pathological tyPes of lung cancer and the number of intracranial hemorrhagic metastases.Methods：The clinical imaging findings of 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer confirmed by Pathology were retrosPectively analyzed，and the correlation between imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the Pathological tyPes of the Primary tumor were evaluated.Results：All 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases showed hematoma，and 29 cases of them showed hemorrhage within or around tumor，20 cases of tumor edge were not very clear，9 cases of tumor signal range is larger，enhanced MRI showed a ring or Patchy enhancement.In addition，there was no obvious enhancement in 14 cases.The intracranial hemorrhagic metastases from adenocarcinoma（20 cases of multiPle lesions，4 cases of single lesion），from small cell carcinoma 14 cases（3 cases of multiPle lesions，11 cases of single lesion），from squamous cell carcinoma 4 cases（1 case of multiPle lesions，3 cases of single lesion），and from large cell neuroendocrine carcinoma 1 case（single lesion）.Statistically，the ratio of adenocarcinoma and small cell carcinoma with hemorrhagic brain metastasis was significantly higher than that of squamous cell carcinoma and Large cell neuroendocrine carcinoma，and there was no significant difference between adenocarcinoma and small cell carcinoma.5 cases of all Patients were misdiagnosed.Conclusion：The MR imaging findings of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer have certain features，and enhanced MRI is helPful for qualitative diagnosis of brain metastasis.The intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer was correlated with Pathological tyPes of the Primary tumor.Adenocarcinoma and small cell carcinoma comPlicated with hemorrhage more common，squamous cell carcinoma and large cell carcinoma is relatively less.

Lung neoPlasms；Brain neoPlasms；NeoPlasm metastasis；Cerebral hemorrhage；Magnetic resonance imaging

R734.2；R739.41；R743.34；R445.2

A

1008-1062（2015）09-0609-03

2015-02-04

王生海（1985-），男，宁夏同心人，住院医师。现在延安市人民医院工作。

李佩玲，中国医科大学附属第一医院放射科，110001。