吸烟与原发性胆汁性肝硬化发病的关系研究*

陈 晶，贾 桂，高正军，赵世民，朱玉侠，朱疆依，唐亚为，时永全，周新民，韩者艺，韩 英

原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一种发生在肝内小胆管的非化脓性炎症性自身免疫性疾病，以血清抗线粒体抗体（Anti mitochondrial antibody，AMA，M2亚型为主）阳性为主要特征。PBC的主要发病人群为中年女性，有显著的性别差异，男女比例为1:9。近年来，随着人们生活习惯的改变以及对该病认识的提高，PBC的诊断率有所升高。一项基于人群的PBC流行病学调查的综述指出：PBC发病率在0.33～5.8/1000 000/年，患病率在1.91～40.2/1000 000[1]。Selmi C et al[2]研究提出用纬度地理流行病学模式描述PBC的患病分布，指出PBC的发病存在地区差异。目前，已有大量关于PBC危险因素的研究，但PBC的病因及发病机制尚未完全明确。一项Meta分析提出泌尿系感染、吸烟、激素替代治疗、合并其他自身免疫性疾病等[3]可能与PBC发病相关。较多文献报道吸烟可能是PBC的一个重要危险因素，但在PBC发病中发挥的作用尚不明确。目前有关该方面的研究仅局限于欧洲人群，在亚洲人群中关于PBC患者吸烟情况的资料尚无研究报道[4]。本研究小组在中国西北地区进行了一项关于PBC患者吸烟情况的病例对照研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年至2014年期间在我院住院的PBC患者109例，诊断依据2009年欧洲肝病学会发布的关于PBC的诊断标准[5]。2009年欧洲肝病学会发布的关于PBC的诊断标准为生化检查提示淤胆，特别是碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）升高；血清AMA阳性；组织学显示有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏。在这三项中有二项阳性即诊断为PBC[5]。按照1:2配比，以性别（性别相同）、年龄（±2岁）为配比条件，在同期西京医院体检中心健康志愿者中选择218名为对照组。本研究获得西京医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用问卷调查形式进行数据采集，缺失数据进行电话回访以完善。问卷调查表内容包括：吸烟史：①是，②否；开始年龄： 岁；每日量：①偶尔，②<5支/日，③5～10支 /日，④10～20支 /日，⑤≧2包/日；是否经常暴露于吸烟的环境：①是，②否；开始暴露于吸烟环境的年龄： 岁；暴露于吸烟环境的平均浓度：①<5支/日，②5～10支/日，③10～20支/日，④>20支/日。在进行统计时，将偶尔吸烟定义为0支，每日吸烟量<5支/日为2.5支；5～10支/日为7.5支；10～20支/日为15支；>20支/日为25支。通过乘法计算总吸烟量，单位为支，即每年吸烟支数×年数。暴露吸烟环境的计算方法同主动吸烟。

1.3 检测 采用基于IFCC（2007配方）试剂盒检测ALP（四川迈克生物科技公司）；采用欧蒙印迹法或间接免疫荧光法检验AMA（欧蒙医学实验诊断公司）。

1.4 肝活检检查 肝组织切片采用苏木精-伊红（Hematoxylin-eosin）染色及EnVision免疫组化染色，由经验丰富的专科医生阅片。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（）表示，采用单样本K-S拟合优度检验判断数据是否为正态分布。对正态分布的资料采用t检验，对非正态分布的资料采用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用x2检验。双侧P<0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群一般资料情况 对性别和年龄进行成组配比后，两组人群性别、年龄、身高、体质量、BMI差异无统计学意义（表1）。

表1 两组人群一般资料（）比较

表1 两组人群一般资料（）比较

PBC 正常人 P值性别（男/女） 12/97 24/194年龄（岁） 48.8±8.3 48.6±8.4 0.85身高（m） 1.6±0.6 1.6±0.6 0.34体质量（kg） 58.0±9.9 58.8±9.2 0.48 BMI（kg/m2）22.3±3.3 22.4±2.9 0.71

2.2 连续性变量检验 经单样本K-S拟合优度检验，平均每日吸烟支数、吸烟总量、开始暴露吸烟年龄、平均每日暴露吸烟支数、暴露吸烟总量、主动+被动吸烟总量为非正态分布变量（表2）。

表2 连续性变量K-S拟合优度检验分析

2.3 两组吸烟情况的比较 经过上述换算及分析后，将平均每日吸烟支数、吸烟总量、开始暴露吸烟年龄、平均每日暴露吸烟支数、暴露吸烟总量、主动+被动吸烟总量六项进行Mann-Whitney U检验，结果用四分位数（P25，P75）表示（表3）。对开始吸烟年龄、吸烟总时间、暴露吸烟总时间三者进行两独立样本t检验，结果以（）表示（表4）。其中，病例组吸烟总量（32393.8，134137.5）与对照组（22356.3，104025.0）比，差异具有显著性意义（P<0.01），而吸烟史、开始吸烟年龄、吸烟总时间、平均每日吸烟支数、吸烟暴露史、开始暴露吸烟年龄、暴露吸烟总时间、平均每日暴露吸烟支数、暴露吸烟总量、主动+被动吸烟总量差异无统计学意义。

表3 两组人群吸烟量和初始吸烟年龄（P25，P75）比较

表4 两组人群主被动吸烟史及时间（）比较

表4 两组人群主被动吸烟史及时间（）比较

PBC 正常人 P值吸烟史 11/104 21/162 0.56吸烟暴露史 38/82 68/151 0.85主动+被动吸烟史 41/107 73/178 0.65吸烟开始年龄（岁） 19.5±2.7 23.7±6.4 0.09吸烟总时间（年） 24.3±8.1 23.1±9.3 0.77暴露吸烟总时间（年） 23.1±10.0 25.9±11.2 0.37

3 讨论

PBC是一种以肝内小胆管进行性损伤为特征的自身免疫性肝病，可进一步发展至肝纤维化和肝硬化,最终导致肝功能衰竭。随着对PBC认识的提高，血生化检测的普遍使用及AMA的检测，PBC已不再是罕见的疾病[7]。熊去氧胆酸是目前唯一由美国食品药物管理局批准的用于治疗PBC的药物。PBC的预后已明显改善，但仍存在显著个体差异[8]，因此明确PBC的病因及发病危险因素仍是当下重要的研究内容。目前，在有关PBC发生的危险因素研究方面，提出较为公认的假设是基因与环境危险因素共同引起PBC的发病。Set C et al[9]在对同、异卵双胞胎PBC发病情况的研究中提示在同卵双胞胎中PBC的共患率高达63%，在目前已报道的自身免疫性疾病共患率中最高；同样，PBC患者的一级亲属发病率也显著增加。环境因素中的化学物质及细菌感染等可能启动PBC的发病。

一项包含1032例PBC患者的问卷调查研究发现，化学物质中的香烟可能导致PBC遗传易感的个体发病[10]。近年来，吸烟在自身免疫性疾病中发挥的作用也越来越得到了人们的重视[11]。PBC是一种好发于女性的自身免疫性疾病，具体机制尚未明确，可能与雌激素受体及避孕药的使用相关[10]。目前关于吸烟与PBC发病关系的研究主要集中于欧洲人群。鉴于各地区女性吸烟率的不同，欧洲例如匈牙利，女性吸烟率为29%，但在中国女性吸烟相对较少。根据中国吸烟危害健康报告，我国女性吸烟率为2.4%。因此，有必要调查吸烟在中国PBC患者中的分布情况。

本研究结果提示吸烟可能是PBC的一个重要危险因素。PBC患者吸烟总量（32393.8，134137.5）显著大于对照组（22356.3，104025.0，P<0.01）。Howel D小组[12]在对PBC危险因素的问卷调查研究中提出，吸烟超过20年可能是PBC发病的危险因素（OR 3.5，95%CI 1.9～6.3），认为吸烟可能在PBC的发病中通过不断刺激，达到一定累积量后促使疾病的发生。Claudia O Z et al[13]研究提示，≥10包/年与进展期PBC之间有显著性相关（OR 13.3，95%CI 4.3～49.3），与本研究结果相似，提示吸烟累积量在PBC发病及疾病进展中发挥重要作用。环境因素可能通过剂量累积诱使PBC发病。本研究通过对主动吸烟进行剂量化的研究分析提示，烟雾的不断连续刺激可能促进了PBC的发病。烟草中的某些化学物质，例如尼古丁等，在疾病的发生中可能通过分子模拟机制导致机体免疫功能的紊乱，同时对肝胆管细胞造成损害，进一步导致PBC的发病。但这一假设仍需动物实验等来证实。本研究发现吸烟史在PBC病例组与对照组之间差异无显著意义。

吸烟在PBC发病中发挥的具体作用尚不明确。有研究显示，吸烟为PBC患者发生肝纤维化的独立危险因素，同时在PBC疾病进展过程中促进肝纤维化的发展[4，14]。文献报道，吸烟可导致免疫功能和激素分泌的改变；促进自由基的产生以及氧化应激的发生，在PBC的发病及疾病进展过程中发挥重要作用[14]。在动物模型的研究中，慢性尼古丁暴露能激活胆管上皮细胞，促其增殖、表达纤维化相关基因，导致胆管纤维化，可能参与了PBC等胆管疾病的发病机制[15]。Costa C et al[16]在对PBC患者肺功能变化的研究中提出肺泡弥散功能损害在PBC患者中比较常见，尤其在缺乏临床症状的PBC患者，这种改变主要出现在PBC合并系统性硬化病的一种亚型（CREST综合征）患者，即出现手指软组织钙化、雷诺现象、食道运动功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张等症状。PBC较常合并多种自身免疫性疾病，包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统硬化病等。同时，也有文献报道PBC患者肝组织病理学分期和Mayo风险评分与肺弥散功能显著相关[17]。大量研究提示，吸烟在多方面对PBC的发病发挥重要作用。

本研究未提示暴露吸烟，即被动吸烟在PBC病例组与对照组间有显著性统计学差异，可能由于被调查人群对于被暴露吸烟认识不够充分。关于被动吸烟与PBC发病关系的研究较少，有人发现在家庭或工作环境中持续暴露于吸烟环境是PBC发病的重要危险因素。二手烟与主动吸烟的烟雾中化学物质不尽相同，对人体的危害也并非完全一致。暴露吸烟对被动吸烟者的危害不亚于主动吸烟者。因此，对PBC患者及高危人群进行暴露吸烟危害的宣传教育也很重要。

本研究采用性别和年龄（±2岁）进行成组配比，通过对年龄进行严格配比，在很大程度上降低了生活年代等混杂因素。对连续性变量进行正态性检验，减少了统计方法的误差。我国女性吸烟率较低，本研究纳入研究的病例数尚少，仍需扩大样本量，进行多地区多中心研究以进一步分析。本研究为单中心、病例对照研究，主要系回顾性资料，可能存在信息偏倚和选择偏倚。

本研究发现，吸烟可能是PBC发病的重要危险因素，控制吸烟量可能是预防PBC发病的重要措施，尤其在有PBC家族史的健康人群。同时，对PBC患者进行戒烟教育可能减缓疾病发展。本问卷调查主要人群为中国西北地区，有待更多地区、大样本及多中心的调查研究。本小组将进一步对PBC患者进行分期，探讨不同分期PBC患者吸烟情况，从而分析吸烟在PBC进展中的作用。我国PBC患病率呈逐年上升趋势，PBC患者的治疗及预后也得到了很大的改善。在疾病预防方面，本研究小组希望能为PBC的预防提供一定的科学依据。

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