计算机辅助审核，让权力在阳光下运行

徐玮杭州市医疗保险管理服务局副局长

计算机辅助审核，让权力在阳光下运行

徐玮
杭州市医疗保险管理服务局副局长

扣款或拒付不是医疗费审核的目的，审核的目的是要规范医药服务机构的服务行为，因此，管理规则必须事先告知医药服务机构，同时也可使医药服务机构随时监督审核部门的工作。

这几年，随着医疗保险制度覆盖的人数越来越多，基金的规模越来越大，医药服务机构对医保基金的依赖程度越来越高，医保管理部门特别是医疗费审核稽查部门的权力也开始变大。但“权力就是风险”，在利益的诱惑下，一些医保经办机构工作人员或索贿，或直接与医药供应企业、医药服务企业勾结，合谋侵吞医保基金。加上自身内控制度尚不健全，管理手段相对缺乏，使得医保经办机构“内鬼”事件频发，严重影响了医保基金和制度的运行安全。

为了加强对医保海量数据的审核，近年来，各地纷纷开始建设计算机辅助审核系统，以实现医疗费审核工作“全面、高效、智能、实时”。

这个系统可以实现对所有医药服务机构上传的所有医疗费的全面审核，并可实现对参保人员在不同医药服务机构就医配药行为的联动审核，显著提高医保监管的深度和广度。系统还可以根据预设的支付规则和临床规则，在较短时间内实现海量数据的比对，自动筛查出问题单据，大大减轻了审核人员的工作压力，提高了审核效率。例如，系统可以根据开药量及用法用量自动换算药品的可使用时间；可以对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对，对药品、诊疗、疾病编码库联动比对，对诊疗项目与使用的医用材料进行匹配筛查等。

在品尝了提高审核效率这个果实的同时，医保经办机构也意外得到了一个副产品——实现了医疗费审核业务内部风险控制。

计算机辅助审核系统是如何实现医疗费审核业务内部风险控制的呢？说简单点就是“让权力在阳光下运行”。

首先，梳理了权力清单。医疗费审核的依据是相关医疗保险政策和管理规定，主要涉及医药服务机构和医务人员的资质，药品、材料、医疗服务项目、医疗服务设施等，这些管理规则实质上也就是审核人员可以行使的权力。管理规则可分为事前提醒、事中控制和事后审核三大类。“事先提醒”类规则主要是医保审核规则、依据临床诊疗规范和合理用药指南。“事中控制”类是指医保基金支付规则，如目录范围，适应症限制等。“事后审核”类则是药品、材料、诊疗等审核规则。当然，因为疾病和医疗的复杂性，使得在实际管理工作中，这些管理规则需要拆分或重组。

其次，把权力清单晒了出来。扣款或拒付不是医疗费审核的目的，审核的目的是要规范医药服务机构的服务行为，但如果医药服务机构事先不知道什么可以做、什么不可以做，所提供的服务就难以合理、规范。因此，这些管理规则必须事先告知医药服务机构，同时也可使医药服务机构随时监督审核部门的工作。

第三，权力行使得到了规范。通过计算机系统改造，把相关法规、规定固化。严格遵循相互制衡原则，科学设置内部机构和人员岗位，各部门、各岗位之间权责分明并相互制约，经办重点环节实行双人、双岗、双控，规则制定、规则录入、调整以及受理、初审、复核、审批、支付等各岗位之间通过权限配置不混岗兼任，并形成“分段把关、分人负责”的管理机制。

第四，权力行使可以监督。建立社保数据录入、修改、访问、使用、保密、维护等权限管理制度，所有的审核、剔除（拒付）和返还等均留下操作痕迹，形成电子文档可追溯。

其实计算机辅助审核系统建设，也是医保内控实践的过程。所有规则都是严格按照相关医保政策和管理要求，以及临床规范和合理用药指南制订，并反复与医药服务机构专业人员评估风险、认真研究后方才确定。通过控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督等手段，计算机辅助审核系统达到了“合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性”的内控目的。