大健康理念下的“医养结合”模式

文/戴伟 张霄艳 孙晓伟

大健康理念下的“医养结合”模式

文/戴伟 张霄艳 孙晓伟

“老年病”常发导致医疗费用上升

据国家统计局统计，湖北省的生育率为1.37，以此模拟2015—2025年湖北省老龄化进程（如图1）。未来，湖北省城镇65岁以上的老龄人口将从2015年的10.8%上升到2025年的19%，将进入深度老龄化社会（深度老龄化标准为65岁以上的老年人占总人口的14%，湖北省2019年将达到14.1%），而城镇60岁以上人口将从2015年的16.8%，上升到2025年的28.1%。

老年人医疗费用支出过高。分析表明，30%的退休人员消耗了70%的医疗费用，医保统筹基金支付退休人员的人均医疗费用是在职人员的3倍。随着老龄人口数量的急剧增加，老年病的常发、易发和突发，患病、失能、半失能老人的医疗和照护，将进一步导致医疗费用的上升。

老年人医疗保险费用利用效率低。分析表明，老年人医疗费用支出的70%—80%集中在临终前半年。高额的医疗费用支出在寿命的增加和生存质量的提高上并无显著效果；过度治疗反而增加老年人的痛苦，降低其生活质量，增加社会和家庭经济负担，浪费稀缺的卫生资源。

以恶性肿瘤为例，其主要发病人群年龄为65岁以上老年人， 恶性肿瘤患者临终阶段在治疗上虽然无特效方法，但医院针对病情的严重程度会使用大量高价药品。

由图2可知，越临近死亡医疗费用消费越多，在死亡前半个月的日均费用达2678元，远高于肿瘤发现初期的医疗投入108元/天。对于已经扩散、甚至器官衰竭的患者，在临终期即使采取最先进的医疗手段，所获得的效果也非常有限。相反，由于放、化疗的原因，其抵抗力、免疫力低下，又成为院内感染的易感人群，加快了死亡进程。

据第四次卫生服务调查显示，城市60岁及以上人群长期失能率（活动受限）为26.0%。随着深度老龄化社会的到来，老年人患病率会变得更高，疾病种类也会更加复杂。

“大健康”理念与 “医养结合”

传统的家庭养老，是养老服务体系的重要组成部分。由于“四二一”和“四二二”家庭结构所占比重越来越大，家庭养老困难重重：家庭内部照料老人的人力资源严重匮乏，老人对子女精神慰藉的需求难以得到及时满足，独居、空巢老人越来越多。

大健康的内涵包括三个方面。首先，要将医疗服务前移。包括健康宣传、健康教育、健康服务，贯彻预防为主的方针。第二，要将医疗服务后延。配合分级诊疗的实施，鼓励患者在大医院接受治疗后，到基层医院进行护理和康复，而不是占着大医院的床位过度医疗。从新医改开始，国家投资了8000亿元用于强基层，很多基层医院可以通过医联体的形式，与大医院形成双向转诊的格局。第三，切入健康养老体系建设中，将医疗和养老相结合，“医养结合”是大健康理念的核心。

随着我国老龄化程度的不断加剧，老年人不仅需要养老，而且对医疗、护理的需求也与日俱增， 而我国养老服务和医疗服务相互分离， 老年人的养老照顾和医疗康复服务需求不能得到有效满足。养老机构诊疗能力欠缺，致使许多老人把医院当成养老院。所以，推进医养结合既是积极应对人口老龄化的重要战略举措，也是发展养老服务业和健康服务业的重要任务，更是提升老年人生活质量，实现老有所养、老有所医的必要条件。

图1　湖北省2015-2025年城镇老龄人口占比预测（%）

图2　临终患者不同阶段医疗费用消费情况

“医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合。“医”包括医疗、护理、健康体检、大病康复以及临终关怀等服务；“养”包括的生活照护、精神慰藉、文体活动等服务。集医疗、康复、养生、养老等为一体，把养老机构和医疗照护功能相结合。区别于传统的只为老年人提供基本生活需求的养老服务，让老年人既不长期占用医院病床，又能满足老年人对医疗、护理和养老的需求。

“医养结合”模式，具有重要的社会效益和经济效益。第一，有利于提高卫生资源的使用效率，特别是三级医院的病床周转率及基层医疗机构的医疗服务功能和作用。第二，有利于降低医疗保险的基金风险。仅恶性肿瘤一项，湖北省职工医保基金每年可少支出近10亿元。如果让临终期老人不在医院过度医疗，每年至少又可节约10亿元左右（同期统筹基金共有116亿元）。第三，有利于促进就业。2015年湖北省城镇65岁以上老人有341万人，其中大约20%的老人需要专业护理。按国家标准确定的床护比1∶0.4测算，湖北省需要27.28万专业护理人员，是就业和再就业的一个新领域。第四，有利于拉动内需。老龄社会是消费拉动和科技推动型社会，按“二八定律”，至少有6.82万富有阶层的老年人会成为拉动养老产业消费的主体。

实施“医养结合”服务模式的建议

“医养结合”是一种新型的针对老年人的健康管理模式，涉及“服务整合”和“资源整合”。“服务整合”是指养老服务与医疗服务的整合；而“资源整合”是养老机构与医疗机构在资金、人力资源、设备、技术等管理要素上的共享和协同。目前，我国养老服务和医疗护理分别隶属于民政和卫生两个体系，养老院只提供生活照料，医疗护理能力缺乏。83%的养老机构没有设立医务室和配备专业医护人员。缺乏医疗支持是传统养老机构的“硬伤”。完善医养结合服务模式，主要可从以下六个方面着手。

构建多层次的“医养结合”服务体系。针对不同收入老年人群的养老需求，构建多层次的医养结合服务体系。对于低收入阶层，可采取由政府保基本，个人适当缴费的方式，以居家养老和社区养老为主；对于中等收入阶层，养老费用主要由个人支付，政府只对床位等基础设施给予补贴；对高收入阶层，由商业机构提供养老和医疗服务，政府只是在政策制定和投资环境上给予支持。

配合分级诊疗建立紧密型转诊制度。建立预约就诊绿色通道。上级医院可向基层医院提供优质的医疗服务和专业护理，基层医院可根据老年人的疾病需要，随时预约上级医院会诊，实现基层医院、康复中心、养老机构、上级医院相互转诊互通。确保老年人的合理医疗需求得到有效满足。

改革医疗保险支付方式。对实施医养结合的养老机构，医保应将老年人在其中所产生的医疗费用纳入医疗保险报销范围。医保管理部门要制定合理的准入标准，界定医疗费用的支付项目、报销比例。按照老年人的身体状况和需求，以服务包的形式量身制定付费标准。

构建老年人长期护理保险制度。加快老年人长期护理保险制度的设计，建立“个人缴费+医保补偿+政府补贴”的筹资模式。作为基本医疗保险的补充，为丧失日常生活能力、年老患病的老人，提供护理保障和经济补偿。

全面推进老年人临终期的关怀措施。目的是提高终末期老人的生存质量。采用的方法主要是姑息治疗。对临终期患者给予人道主义的医疗关怀，尽量减轻其因疾病带来的痛苦及对死亡的恐惧，给家属提供一个可行的方案，妥善地照顾走向终点的老人。对死亡既不促进也不延缓，让老人有尊严地走向终点。

加强保障措施的建设。加强政策法制、人才培养、信息化体系建设。政府应对养老机构的建设和运营给予适当的补贴。尤其是民营资本进入后的税收、土地供应、规划建设等优惠政策的制定和落实。加强养老护理专业人才队伍的建设，包括专业护理人才的培养和培训，持证上岗，保障服务质量。加强老年人健康信息化建设，促进电子健康档案、电子病历的互联互通，精细化、动态化管理。

人口老龄化是社会发展的一种新常态，对医保事业的可持续发展带来了巨大的冲击。实施医养结合战略，有效疏导老年人的医疗、护理需求，为老人提供更精细化的健康管理，使养老服务消费和供给成为未来老龄化社会的新的经济增长点。

作者单位：湖北省医疗保险管理局