日本应对老龄化的医保改革

文/佐藤孝弘 张春丽

日本应对老龄化的医保改革

文/佐藤孝弘 张春丽

老龄化带来的困境

日本从1961年起实行全民保险制度，所有国民都可以参加医疗保险。原有的日本保险制度可分成三类：第一类保险针对企业或团体的职工，包括政府管理的生命保险、互助组织成立的健康组合保险、船员保险和公务员共济保险等，加入该保险的日本国民约8000万人。第二类针对个体经营者、农民和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的都是低收入阶层和中老年人，也包括在日居住的外国人，约有3000多万人。第三类是老龄保险，针对70岁以上老人或过65岁但卧病在床的老人。加入老龄保险的老人有1000多万人。

日本的全民保险制度为日本国民的医疗健康和社会发展做出了突出贡献，实现了世界最长寿的社会。参保者保费由固定额度的全民基本保费和按工资比例确定的均一费率组成，固定额度保费为全民统一缴纳，并不与工资等收入水平挂钩，但是对低收入者可适当减免；按工资比例确定的保费则随工资收入递增，对低收入者可适当减免。

参保者按月缴纳保费，一般为工资的8%，本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费（一般为30%），其余部分由政府承担。参保者及其家属医疗住院费的80%和门诊费的70%由医疗保险给付。女职工在分娩时可一次性领取42万日元的分娩补贴。对无工作能力、无收入来源、无法缴纳保险金者，经核实可划入生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗。收入低下的农民和个体营业者可免交保险费。被保险人都有一张保险卡，理论上可以在任何时候、在任何医院、找任何医生看病。

对于年龄超过75岁的老人，后期老龄医疗制度替代了原医保制度。后期老龄医疗制度规定，有固定收入者（145万日元以上）及其共同生活家庭成员须承担医疗费的30%，收入低于145万日元者仅需要支付医疗费用的10%。在医疗费中扣除参保老年人自己负担的10%或30%的费用后，余下部分的10%仍由老年人负担，余下部分的90%由政府和其他保险基金（如国民保险基金等）按分别50%、40%的比例共同负担，其中中央政府负担2/3、都道府县负担1/6和市町村负担1/6。参保者保费由全民基本保费和按工资比例确定的均一费率组成，比如2015年东京地区的全民基本保费为42200日元；按工资比例确定的保费为：（工资收入—33万日元）×8.98%。

日本作为经济发达国家，人均收入上涨、人口寿命延长、个人健康关注度显著增加，医疗费用也随之增长。1950年，日本65岁以上的老年人不足5%。到了1970年，该数字上升到7.1%，按照国际通例，日本进入老龄化社会。到1994年，这一数字超过了14%，日本进入高龄社会。2008年日本65岁以上老龄人口占总人口比例已达到22.1%。到2013年，日本高龄化率为25.1%。预计到2060年将达到39.9%。与年轻人相比，老年人医疗费昂贵，2011年日本40岁到44岁的中年人的人均医疗费为13.2万日元。然而，65岁到69岁的人均医疗费为45.4万日元，80到89岁的人均医疗费为100万日元。

少子化是日本老龄化的重要原因之一。日本2013年总人口为1.27亿人，14岁以下人口为1639万，相比2012年减少了15.7万人；15岁以上到65岁的人口为7901万人，与2012年相比减少了116.5万人；65岁以上人口为3189.8万人，比2012年增加了110.5万人。由于年轻人的医疗费相对较少，而老人的医疗费则更高，因而少子化导致的老龄化又增加了医疗费用支出，也增加了医保财政负担。

应对老龄化的改革

人口老龄化导致医疗费用增加，加之日本长期经济不景气，医保制度步履维艰。上世纪70 年代开始，日本对60岁以上老年人实行免费住院制度，但要求非低收入老年人自理养老机构的照护费用，由此导致大量老年人长期住院不出，形成了“社会性住院”，医疗保险濒于崩溃。所以，1983年《日本老年人保健法》提高了老年人住院的自付费比例，开始设立日间照护、短期收容等老年保健设施，提供医疗与护理一体化的照顾，费用从医保支付，以此分流“社会性住院”。由于自付费比例不高且实行双轨制，因而不仅医保基金的危机并未解决，反而使医保财政的压力越来越大。

上世纪90年代中后期，日本老龄化日趋加剧，失能老人日益增多。据统计，老年人如果去诊所就诊，每月最高缴纳医疗费为3200日元；如果去医院就诊，且该医院病床数少于200个，则只需交3000日元；去大医院看病的月医疗费最高为5000日元。住院的老年人需要个人负担医疗费的10%，但最高为37200日元。低收入老年人看病有优惠，每次门诊收530日元，住院一天交1200日元。

尽管建立了个人自付费制度，并由保险基金承担70%的医疗费用，但是老年人看病产生的巨额医疗费用大部分由政府和保险基金负担。根据厚生劳动省的统计，日本国民医疗费每年增长2%—3%，而最近5年老年医疗费年增长8%。日本1999年的医疗费首次超过30万亿日元，其中老龄医疗费11.8万亿日元，占38.2%。日本医疗保险的资金主要来自投保企业和个人缴费组成的医疗保险，不足部分由国家财政予以补贴。但是，政府管理的健康保险已经连续8年赤字，仅1999年赤字就有1.2万亿日元。

面对巨大的医保财政压力，日本政府采取了几项措施：（1）1991年《老人保险法》中，医疗利用者所承担的部分医疗费用的规定被修改。1994年也修改了《健康保险法》，其意图是减少医疗费用支出。2002年提出“医疗制度改革大纲”，增加参保患者自付费比例，普通受雇佣职工个人负担比例从20%提高到30%，享受老龄医疗的老年人年龄提高到75岁，老年人门诊看病每月医疗费限额增加到40200日元，住院最高限额73200日元，部分高收入者须负担全部医疗费的20%等。（2）1997年建立《护理保险法》，以分离原来包含在医疗保险当中的护理部分，解决“社会性住院”的财政负担问题及无奈选择“社会性住院”的老年人须面对的公共服务资源不足的问题（比如医院的环境和设备不够充分：住所面积比较小、没有食堂和浴室等）。然而，随着人口老龄化的加剧，护理保险参保人数突飞猛进，给付费用增加，给付规模亦最大；专业化服务也存在问题，目前日本大城市都存在护理行业专业人才严重紧缺的问题。（3）为75岁以上老人、65岁到74岁被认定有残疾的老人，制定后期老龄医疗制度，替代原老人保健制度，75岁以上老人支付10%的医疗费。如前述，在医疗费负担上，由老年人及其共同生活成员负担10%，由中央政府、都道府县和市町村三级政府共同负担50%，后期老龄医疗保险基金以外的健康保险基金等社会保险基金负担40%，政府所占比例最大，个人自付费部分最小。

对中国的启示

中国有1亿以上的老龄化人口，适龄人口生育意愿降低，提前进入老龄化社会，少子化初露端倪。东、中、西部地区老龄化人口压力不平衡，由于长达数十年的中西部工业人口向东部发达地区输出，中西部地区留守老龄人口空巢化问题非常严重。同时，中国医保费用统筹层次低，医疗费用高涨，医保资金利用效率不足，也增加了老龄化社会医保问题的特殊性。因而，中国老龄化人口的医疗问题，需依据中国国情，寻找可行的解决措施。同为亚洲国家和同具有儒家孝道礼仪的日本解决老龄化社会医保问题的尝试，对中国具有一定的启示，如老龄人口赡养的社会化、建立护理保险、引入社会机构参与等。然而，不得不警惕的是，日本同时也是医保费水平极高、财政负担较重的国家之一，自上世纪90年代开始的医保财政困境，直到目前仍是日本医保最大的问题之一。

针对中国的老龄化社会医保问题，本文提出以下四项建议：（1）适当调整计划生育政策、控制少子化。计划生育基本国策不能动摇，但面对中国人口结构的巨大变化和适龄生育女性的工作和生活压力，需考虑放开二胎及鼓励一胎生育；提高幼儿、儿童和青少年的公共服务基础设施的建设水平；从就业和生育保险等多方面鼓励女性适龄生育。（2）单独建立护理保险制度，根据老年人的生理和心理特点，提供生活看护、心理照顾和基本医疗服务。基本医保费用与护理保险费用可接续，老年人退休后，护理保险费用可从基本养老保险费用中支付。在可享受基本医疗和老龄人口护理公共服务基础上，适当降低城乡低收入人群的自付费水平，由政府给予适当补贴。（3）鼓励社会机构包括商业机构参与老年人护理，培养专业老年人护理人才。完善医保经办机构职能，建立老龄人口医疗和护理监督机制。（4）提高医疗保险统筹层次，降低老龄人口医保给付和未来护理保险给付的转移接续成本，合理分配个人自付费、政府统筹、中央和地方政府各自的负担比例。

作者单位：北京大学
中国政法大学