找寻工伤就诊的畅通之路

文/夏青

找寻工伤就诊的畅通之路

文/夏青

工伤康复治疗者是一个特殊的社会群体。对能否康复的疑虑导致工伤患者在就诊过程中产生很多的心理壁垒，一方面他们经常不能客观对待工伤鉴定的结果，对医生的诊断存在怀疑和不满。另一方面，许多患者会有抑郁症的倾向，无法承担单据审核需要的盖章跑腿等各种折腾。笔者就医院医保工作的经验，总结当前工伤治疗中的医保管理难点，力图找到提升工伤人员就诊效率和就诊满意度的管理方法。

挖掘工伤就诊管理“盲区”

医生、医保办、工伤人员所在的单位关于工伤管理的着力点分散，彼此沟通不畅、缺乏协同合作。医生在对工伤人员的就诊处置过程中，经常是习惯性地关注患者的整体疾病，忽视工伤管理的疾病鉴定范围和其他普通疾病在处置上的明确区分，同时也对是否该按医保报销还是按照工伤报销的情形理解不透彻，这很容易造成医生将患者未认定为工伤的疾病，统一按照工伤处置，造成医保拒付和工伤人员跑腿扯皮的情况。

医保办则通常关注结果，仅是将医生为病人开具的处置单和医生工作站的信息进行比对，对于病人就诊的疾病是否是工伤关联的或工伤导致的，无法询问。但对于医保经办机构来说，只要工伤处置超出鉴定范围，就会拒付，这对于没有将疑似工伤关联疾病进行工伤认定的患者来说，心理上很难接受。同时，对于仅是按照常规疾病就诊交费，最后只能通过医保进行报销的工伤患者来说，经济上也会受到损失。对此，工伤患者常常会把责任归咎到医院医保管理方式上。总之，医保工作人员由于职能有限，只能用结果和医生对话，前期沟通无法到位。

而工伤人员所在单位存在的问题是经常不能对工伤人员就诊和报销的流程给予清楚说明，在引导就医的第一个环节就给他们带来很多不正确的信息，导致工伤人员费用无法按工伤渠道报销。

医生工作站没有起到信息共享、信息传达的作用，信息平台的管理和更新以及关联性差。医生工作站目前的主要功能是显示病人的工伤病情和帮助医生开导医单等，过程较为机械。医生面对工伤人员询问有关费用报销或流程的问题时，经常不能给予明确的答复，或者就把工伤人员推到医保办。一旦医生和医保办工作人员给予的信息不一致，患者立刻会产生反感和不信任的心理，沟通壁垒立刻产生。这种信息不对称，实际反映了医生和医保工作人员在对引导工伤人员就诊报销的信息传递中，往往存在偏差。对此，医生工作站并没有起到双方信息传达和关联的作用。

工伤保险政策和工伤就诊流程宣传不够。医院没有在显著位置公布工伤人员就诊咨询电话、就诊流程图，咨询窗口也没有发挥应有的作用。特别是导医服务台的导医人员对工伤人员的就诊引导是一个盲区，大量导医台设置在不同的楼层，在我们的访谈过程中，没有发现任何导医人员能对工伤就诊流程进行应答。各楼层展示层面的空白是工伤人员就诊不便的一个因素。

工伤就诊基本流程图

改进就诊环节各触点

展示层改进。建议医院在四个位置展示关于工伤就诊流程图：建卡处、工伤疾病相关的科室接诊台、工伤人员收费处和导医台。这可以让工伤患者有据可依，根据自身情况分清楚是先找医生就诊，还是找医保办办理，或是找自己所在单位的相关负责人，抑或去自己区县的工伤认定部门。搞清楚各个对应部门的职责，是引导工伤人员就诊的关键。

引导层改进。很多医生对工伤保险政策的了解非常有限，这就很难让医生清晰地引导就诊。因此，医保办需协助医院制订和下发工作指南，使所有医务人员熟悉工伤保险政策规定。同时，医保办人员需要下到每个科室组织统一学习，学习方式更多以实际案例讲解为主。

同时，可以在对工伤人员行为分析基础上设计效率较高的“工伤人员就诊提示卡”，放在医生触手可及的地方，真正让“医生说得清，病人听得懂”。

另外，医保办需专门设置医保政策宣传栏和投诉意见箱，热心为工伤人员提供咨询服务，妥善处理投诉。建议和工伤相关的重点科室半年举办一次座谈会，探讨工伤人员就诊中出现的费用报销问题和对就诊不满的主要原因，分析医生在工伤就诊过程中费力不讨好的环节，及时制定相应策略。

支撑层改进。首先，利用网络信息化技术充分发挥医生工作站的作用，在医生工作站增加工伤就诊医保信息查询模块，建议在这个功能模块下设置两个主要信息区域：工伤医疗信息简要介绍和医生常见问题应答。工伤医疗信息应包括认真查看核准工伤部位的信息；围绕工伤部门已鉴定的部位开具处置单；严格控制30天开药费；若疑有伤病关联须先鉴定等，并需说明不按上述操作的后果和影响，让医生印象深刻。而在医生常见问题应答区域，医保工作专员需要收集最近两年内发生较多的工伤就诊问题或者医生们的疑问解答，将此制成手册，同时在医生工作站这个新建的信息模块内，由专人负责进行添加和及时更新。

工伤人员就诊提示卡

作者单位：北京协和医院