老年晚期恶性梗阻性黄疸3种姑息治疗方法的疗效比较

程黎娜，丁　辉，杨　惠，王修齐

老年晚期恶性梗阻性黄疸3种姑息治疗方法的疗效比较

程黎娜，丁辉，杨惠，王修齐

［郑州大学人民医院（河南省人民医院）消化内科，河南郑州450003］

目的对3种姑息性减黄治疗对老年晚期恶性梗阻性黄疸的疗效进行比较。方法2011年1月—2012年12月该院的95例老年晚期恶性梗阻性黄疸患者，按照治疗方法分为胆肠吻合组、经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）组和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆管支架置入组，对3种姑息性治疗措施的治疗效果、术后近期并发症、住院时间及患者的生存时间进行回顾性研究。结果ERCP胆管支架置入组较胆肠吻合组近期并发症、住院时间明显减少；PTCD组较胆肠吻合组住院时间明显缩短，近期并发症明显减少；ERCP组较PTCD组术后并发症减少。3组之间术后黄疸消退、肝功恢复情况及生存时间差异无统计学意义。结论ERCP胆管支架置入作为一种微创性姑息性治疗手段具有创伤小、痛苦轻、效果好和适应证广等优点，对老年患者恶性梗阻性黄疸等症状的改善及生存质量的提高具有确切疗效，应优先选用。

晚期恶性梗阻性黄疸；经内镜逆行胰胆管造影；胆肠吻合术；经皮经肝穿刺胆管引流术

收稿日期：2015-04-09

［通信作者］王修齐，E-mail：13939027207@163.com；Tel：0371-65897750

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多因肝癌、胆管癌、胰腺癌及各种转移性癌对左右肝管主干、肝总管以及胆总管造成压迫或者侵犯，引发胆管狭窄，从而引起进行性加重的黄疸、肝功能衰竭、并发严重感染、凝血功能异常和肾功能衰竭。而老年晚期MOJ患者由于脏器机能减退，免疫力反应性差，且合并症多，死亡率很高。自2011年1月-2012年12月本科共收入95例无法施行根治性手术切除的老年MOJ患者分别行胆肠吻合、经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）和经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）胆管支架置入术，并对患者的疗效进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年1月-2012年12月本科收入院的95例因恶性肿瘤引起的晚期MOJ病人，男59例，女36例；年龄60～84岁，平均（68.2±11.2）岁；病变种类：肝癌32例，胆管癌16例，胆囊癌8例，胰腺癌17例，十二指肠乳头癌8例，恶性肿瘤转移引起胆道梗阻14例。所有患者均符合以下纳入标准：①明显的梗阻性黄疸，总胆红素＞171μmol/L；②术前均经B超、CT、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或穿刺病理活检提示为恶性梗阻性黄疸；③术前评估无行根治性手术机会；④术前检查出凝血时间、肝功能和黄疸指数等均有不同程度异常；⑤知情同意。

1.2手术方法

1.2.1胆管空肠Roux-en-Y吻合术本研究手术病例均采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。离断远端空肠，在梗阻近端行胆管空肠端侧或侧侧吻合，近端空肠和远端空肠行端侧吻合。

1.2.2ERCP并胆管支架置入术术前常规准备，先行ERCP，明确梗阻部位、程度及范围后插入导丝，越过梗阻部位，狭窄处以探条扩张胆管，选择合适长度的胆道支架，循导丝置入胆管塑料或金属支架后释放，在X线透视下确定支架位置及金属支架膨胀情况，内镜下观察引流效果。术后观察腹痛并监测术后血淀粉酶和第7天肝功能。

1.2.3PTCD据B超探查结果以及肝内胆管扩张情况选择穿刺靶点，患者仰卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，用18 G穿刺针穿刺，抵达靶点，拔出针芯，多数患者可见白色黏稠胆汁或墨绿色胆汁溢出，置入引导丝至肝内扩张胆管。将PTCD引流管顺引导丝置入，拔出引导丝，接引流袋。

1.3术后处理及观察指标

术后给予抗炎、止血、保肝治疗，内引流患者还要给予防止胰腺炎治疗。所有患者术后均严密观察生命体征和腹部体征，观察治疗前、后患者肝功能和体能变化，以及并发症的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

附图恶性胆道梗阻ERCP胆道金属支架置入

2　结果

2.1手术结果

48例选择ERCP治疗。内镜下的观察结果见附图。28例置入金属支架，20例置入塑料支架，其中4例胰头癌置入胆管胰管双支架。22例采用PTCD引流，2例因术后脱管再次行PTCD。25例转肝胆外科行胆肠吻合术，手术顺利。其中5例因消化道梗阻加做胃空肠吻合术。

2.2并发症发生率

48例ERCP治疗后的患者，2例并发轻症急性胰腺炎，均经保守治疗好转，2例并发消化道出血。其中，1例经药物保守治疗好转，另1例行内镜发现十二指肠乳头处渗血行钛夹夹闭止血。22例PTCD治疗的患者中，1例术后感染，1例术后出现消化道出血，2例脱管。25例胆肠吻合术患者切口感染2例，消化道出血2例，胆漏1例，胆管炎2例。ERCP组近期并发症发生率（8.3%）较PTCD组（18.2%）及胆肠吻合组（28.0%）明显降低，差异有统计学意义（χ2=1.85和3.45，均P＜0.05）。PTCD组（18.2%）较胆肠吻合组（28.0%）近期并发症明显降低，差异有统计学意义（χ2=3.26，P=0.025）

2.3术后肝功恢复情况

3组患者术后黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒等症状消失或减轻，体能情况均逐渐得到改善。术后3组患者血清总胆红素、谷丙氨酸转氨酶及γ-谷氨酰转肽酶均有明显减退，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组组间比较术后黄疸下降指标之间差异无统计学意义（F=0.49，P＞0.05）。见表1。

2.4住院时间

胆肠吻合组的平均住院天数（15.3±5.2）d明显高于ERCP组（5.1±2.3）d及PTCD组（6.1±2.8）d，差异有统计学意义（P＜0.05），而ERCP组与PTCD组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　3组患者术前及术后肝功能情况（x±s）

2.5术后生存时间

3组间术后生存率差异无统计学意义（χ2= 2.42，P=0.298）。见表2。

表2　3组生存率的比较

3　讨论

恶性梗阻性黄疸多因胆胰原发肿瘤或恶性肿瘤转移导致胆道进行性狭窄所致，由于受到肝胆胰部位的解剖学特点和肿瘤的生物学特性限制，大部分患者确诊时已失去根治性手术机会。主要死因为阻塞性黄疸造成的肝功能衰竭及严重胆道感染。大量患者需进行姑息性治疗以达到减轻黄疸、改善肝功能及延长生命的目的［1-2］。目前主要的姑息性减黄治疗包括：ERCP、PTCD或内支架术及外科胆肠吻合术等。

胆肠吻合术的优点是引流效果好，符合机体生理，不破坏机体内环境的平衡，能显著改善患者的生活质量。但因手术创伤大，并发症发生率高。而且手术使Oddi括约肌功能丧失，反流性胆管炎的发生率仍较高［3］。胆肠吻合术由于是开放手术，可以在术中放入化疗药物、并进行肿瘤定位以利于术后放疗等，这也是ERCP和PTCD技术所无法实现的。

经PTCD胆道引流优点为手术时间短、创伤小、仅需局麻即可完成操作以及花费少等。但易发生引流管堵塞、感染、脱落和机体内环境稳态失衡等并发症，需要留置外引流袋，生活质量明显下降，而且可能造成胆汁丢失而引起水、电解质紊乱和消化酶缺乏，影响消化吸收；并发症发生率较高［4］。本组中经PTCD胆道引流术后发生胆道感染1例，胆道出血1例，但作为合并严重心肺或其他全身性疾病、高龄、不适合或不能耐受ERCP操作者，PTCD仍为一种较好的临床姑息治疗选择。

随着内镜技术的发展，经ERCP内镜下胆管放置内支架解除胆管梗阻，作为一种微创性姑息性治疗手段已得到广泛开展［5］。金属内支架具有对胆道狭窄部位膨胀、支撑力大、组织相容性好、不易堵塞、不易脱落以及置放灵活等优点［6-8］。金属支架十分昂贵，对于估计生存期较短的晚期肿瘤患者，或胆管受侵极广、引流效果有限的患者，昂贵的金属支架并不比塑料支架有太大的优越性。金属支架选择应根据梗阻部位的长度、金属支架的种类、支架末端放置的位置等因素综合考虑。金属内支架置入胆道释放后，可恢复原伸展状态，它更适用于治疗胆道恶性狭窄［9］。金属内支架对治疗恶性胆道梗阻性黄疸比塑料内支架更有效，可以使胆道保持通畅的时间更为长久。本研究中植入金属支架的患者，其6个月内发生阻塞及脱落均明显低于使用塑料支架组。

本研究通过ERCP胆道支架、经PTCD胆管支架置入及外科胆肠吻合内引流术3种术式对不能根治切除的老年恶性梗阻性黄疸患者的治疗效果、术后近期并发症、住院时间及患者的生存时间进行比较，证明3种方法均能减除胆道梗阻，可以达到减黄目的并能较长时间维持通畅，在减黄效果和生存时间上差异无统计学意义。而在并发症上经ERCP胆道支架明显优于后两者，在术后住院时间上明显优于胆肠吻合组，达到减轻患者痛苦并节约医疗费用的目的。对较晚的恶性阻塞性黄疸患者，肝功能损害严重，有腹水和凝血功能障碍，不能耐受手术，最好选择ERCP和PTCD，以延长患者的生存期。

综上所述，经ERCP途径置胆管支架治疗具有创伤小、成功率高、适用范围广和可反复应用等特点，并可达到胆汁生理引流目的，已广泛用于恶性胆管梗阻的治疗，可作为老年晚期恶性梗阻性黄疸姑息治疗的首选方法。

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（曾文军编辑）

Research on three kinds of palliative therapeutic measures for the treatment of advanced malignant obstructive jaundice in elder patients

Li-na CHENG，Hui DING，Hui YANG，Xiu-qi WANG
（Department of Gastroenterology，the Affiliated People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450003，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of 3 kinds of palliative therapeutic measures for the treatment of elder patients with advanced malignant obstructive jaundice.【Methods】Ninety-five elder patients with advanced malignant obstructive jaundice were divided into 3 groups including the group of cholecystojejunostomy，the group of percutaneous transhepaticcholangial drainage（PTCD）and the group of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）in the People's Hospital of Henan province from January 2011 to December 2012.A retrospective study was carried out for the operative effect，postoperative complications，the average days of stay in hospital，the changes of jaundice and the liver function and the survival time of the patients.【Results】The patients in the group of ERCP had shorter stay in hospital and less postoperative complications compared with the patients in the group of cholangioenterostomy.The patients in the group of PTCD had shorter stay in hospital and less postoperative complications compared with the patients in the group of cholangioenterostomy.The patients in the group of ERCP had less postoperative complications compared with the patients in the group of PTCD.There were no significant differences in the change of jaundice and hepatic functions，and survival time between the three groups. 【Conclusion】The ERCP as a minimally invasive surgery has the advantages of less pain，less trauma，good effect and wide range of indications.Therefore，the ERCP is the first choice to the treatment for the elder patients with advanced malignant obstructive jaundice.

advanced malignant obstructive jaundice；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；cholangioenterostomy；percutaneous transhepaticcholangial drainage

R73-37

A

1007-1989（2015）11-1148-04