不同功率双极电凝对山羊肠系膜血管热损伤及止血效果的研究*

梁　军，邢慧敏，张　君，史建萍，潘志刚，杨　波

不同功率双极电凝对山羊肠系膜血管热损伤及止血效果的研究*

梁军1，邢慧敏2，张君3，史建萍1，潘志刚1，杨波1

（1.解放军白求恩国际和平医院妇科，河北石家庄050082；2.河北省石家庄市第六医院产六科，河北石家庄050000；3.河北省赞皇县医院妇科，河北赞皇051230）

目的研究双极电凝不同功率对山羊肠系膜血管组织的热损伤程度及对血管的止血效果的影响，指导腹腔镜手术中双极电凝功率的选择。方法截取173段山羊肠系膜血管组织，以不同功率行肠系膜血管凝断术测量热损伤宽度；特定功率下电凝肠系膜血管组织记录单次电凝血管闭合成功率。结果55～80 W之间，功率越小，热传导损伤宽度越小，差异有统计学意义（P＜0.05）。60 W功率双极单次电凝血管闭合成功率较高，热损伤宽度最小，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论双极电凝在60 W左右为较适合工作功率，热损伤范围小，血管止血效果好。

热损伤；双极；腹腔镜；功率

腹腔镜手术在妇科手术中应用广泛。腹腔镜手术基本电外科器械包括单极（monopoly）和双极（bipolar）。随着电外科器械不断更新，目前已有结扎速血管闭合系统（LigaSure）、等离子电切刀（PK刀）等新型电凝止血系统，与双极相比，其热损伤更小，止血效果更佳［1-3］。但因经济等原因，这些智能电凝器械难以普及，基层医院更加遥不可及。而双极成本低廉，操作方法简便，仍是妇科临床广泛应用的电外科器械。但是，在腹腔镜全子宫切除术中由于操作不当，双极电凝产生的热损伤可致输尿管、肠管和膀胱损伤等［4-5］，其中输尿管损伤发生率约在0.30%～3.80%［6］。因此，对双极电凝使用功率的研究进而对热损伤及止血效果进行基础研究和总结有非常重要的临床实用价值。

收稿日期：2015-04-14

*基金项目：河北省卫生厅指定课题（No：20120618）

［通信作者］杨波，E-mail：13582026972@163.com

1　材料与方法

1.1材料

1.3段肠系膜血管组织来自5只成年山羊，血管直径为3.03～5.44 mm。分别以双极不同功率电凝，其中80 W 21段，75 W 20段，70 W 23段，65 W 26段，60 W 26段，55 W 32段，50 W 25段。自双极钳叶钳夹部位连同电凝周围正常组织切下，面积约20.00 mm×20.00 mm，组织厚5.00 mm。包埋、切片和HE染色后显微镜下观测。

1.2仪器和设备

德国ERBE VIO300S高频电外科系统；康基5×330 mm直头螺口双极电凝钳，钳叶15×4 mm。

1.3方法

山羊以仰卧位固定于手术台，氯胺酮按35 mg/kg剂量静脉注射麻醉，术中依情况持续给药。取下腹部正中切口，选取直径在3.03～5.44 mm肠系膜血管组织为取材对象。ERBE VIO300S高频电外科系统调至电凝模式，分别以不同功率（80、75、70、65、60、55和50 W）电凝，如止血效果不满意可反复电凝。操作均由同一人完成，操作习惯保持一致。

1.4衡量双极电凝效果满意标准

双极钳夹电凝至无热凝气泡产生，剪开后无出血视为单次电凝成功，效果满意。如仍有出血，需再次电凝者视为单次电凝失败，效果不满意。

1.5观察和测量

在配有标准微测仪的光学显微镜下，以美兰预标记的电凝器械钳叶外侧缘为起始点由同一病理科医生测量热损伤距离。记录单位为mm，测量精确到0.01 mm。

1.6统计学方法

所有数据经SPSS 13.0统计软件处理，对不同功率肠系膜血管组织热损伤宽度的比较采用完全随机设计资料的方差分析，P＜0.0024（校正后）认为差异有统计学意义。特定功率（50、55、60和65 W）电凝肠系膜血管组织单次电凝止血效果的比较采用行×列表资料的χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1热损伤组织的病理学改变

热损伤外层表现为碳化或凝固，碳化区较薄，失去组织正常细胞形态；凝固区位于碳化区内，表现为数层组织细胞排列紧密，呈单向性倾斜，细胞拉长，细胞膜破坏，胞浆呈片状，形成空泡，嗜酸性增强；胞核溢出，出现核固缩，核溶解，核碎裂等情况。染色质模糊不清似烟雾状，或者与胞浆融合，无上皮剥脱，上皮组织结构保持完好。见附图。

2.2双极不同功率电凝的山羊肠系膜血管组织一般情况

选取与人宫旁血管直径［7］相近的山羊肠系膜血管组织，直径在3.03～5.44 mm之间。其中，80 W 21段，75 W 20段，70 W 23段，65W 26段，60 W 26段，55 W 32段，50 W 25段，共计173段。各组血管直径差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3双极不同电凝功率肠系膜血管组织热损伤宽度的比较

不同功率（80、75、70、65、60、55和50 W）热损伤宽度不同。两两比较，75和80W组与其他各组比较热损伤宽度，差异有统计学意义（P＜0.0024，校正后），热损伤宽度最大，但两者比较差异无统计学意义（P＞0.0024，校正后）；55和60 W组与其他各组比较热损伤宽度差异有统计学意义（P＜0.0024，校正后），虽然55 W组热损伤宽度最小，但两者比较差异无统计学意义（P＞0.0024，校正后）；50 W组与65 和70 W组比较热损伤宽度相当，差异无统计学意义（P＞0.0024，校正后）。见表1。

附图山羊肠系膜血管组织的镜下热损伤图像（×100）

2.4特定功率（65、60、55和50 W）电凝肠系膜血管组织单次电凝止血效果的比较

各功率组电凝肠系膜血管组织单次电凝止血效果见表2。70、75和80 W单次电凝闭合成功率为100.00%，但热传导损伤宽度较大。故选定较小功率（50、55、60 W和65 W）电凝肠系膜血管组织后对单次电凝止血效果进行比较，4组差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，60 W组和55 W、50 W组比较均有差异，60 W组单次电凝成功率更高。65 W组和60 W比较单次电凝成功率差异无统计学意义。但由表1可知65 W组较60 W热损伤宽度差异有统计学意义（P＜0.0024）。故60 W为双极电凝时的较适合功率，既有很低的热损伤范围，又对血管有良好止血效果。

表1　不同功率组肠系膜血管组织热损伤宽度比较

表2　特定功率电凝肠系膜血管组织单次电凝止血的效果

3　讨论

腹腔镜下子宫切除术是妇科子宫切除术的常见手术方式。单双极设备因其具有操作简便［7-8］、费用低廉等优点仍被广泛应用。但因部分手术医师对双极电凝产生的热损伤不甚了解，会出现诸如止血效果不佳，反复电凝致临近脏器如输尿管、肠管和膀胱损伤的发生。输尿管热传导损伤仍是腹腔镜子宫切除术中主要并发症，发生率为0.30%～3.80%［6］。其发生部位大多在处理骨盆漏斗韧带处及处理宫旁血管处。因此，临床亟需初步规范双极电凝在腹腔镜全子宫切除中的使用功率与操作方法。

周影等用彩色多普勒测量了200例健康育龄妇女双侧子宫血管直径为（4.731±0.658）mm，左右侧比较无明显差异［9］。骨盆漏斗韧带直径亦与此相近。据此，本实验选取直径与人宫旁血管组织及骨盆漏斗韧带相近的山羊肠系膜血管组织作为研究对象。设定功率范围在50～80 W之间，基本涵盖了双极电凝在腹腔镜全子宫切除中的电凝功率使用范围。在55～80 W之间功率越小，热损伤宽度越小。而50W组与65 W、70 W组热损伤宽度相当，原因是功率减小后，单次电凝闭合成功率明显降低（52.00%），反复电凝导致热量在局部积聚，热损伤范围势必会增大。有报道认为双极电凝时为避免副损伤，器械与输尿管之间的距离不得小于10.00 mm［10］。本实验热传导损伤宽度在4.26～8.68 mm之间，均小于10.00 mm，表明双极电凝在50～80 W之间合理使用，在腹腔镜子宫切除术中应用是比较安全的。但是由于子宫动脉、骨盆漏斗韧带因粘连等情况的存在与输尿管的解剖关系并非一成不变，双极的功率选择应视具体情况而定。处理子宫动脉、骨盆漏斗韧带过程中，应该充分暴露、游离，使其远离输尿管，在尽量减少多次电凝止血的前提下，使用较小功率电凝，以期减小热损伤范围。如有条件可选用超声刀、Ligasure或缝扎等更为安全的方式进行处理。

双极电凝功率在70～80 W之间，所有血管均能单次电凝闭合（闭合率为100.00%），提示如果术中血管暴露充分，宫旁血管或卵巢悬韧带远离输尿管，选用大功率凝断未尝不可。但功率增大会因热损伤增加致副损伤发生几率增加。因此，本研究了双极特定功率（65、60、55和50 W）电凝山羊肠系膜血管组织的止血效果。发现双极电凝在60 W左右为比较适合的安全工作功率，既有较低的热损伤范围，又对血管有良好的闭合性（单次闭合成功率为88.46%）。在腹腔镜子宫切除术中，可在60 W基准上做相应的调整，以期能够达到较为理想的止血效果。因60 W左右并不能保证所有血管成功闭合，建议在电凝切断宫旁血管后对血管断端缝扎更为安全、可靠。

本实验针对目前妇科临床双极电凝的不足，从热损伤和止血效果两个方面进行研究，希望通过动物实验指导临床腹腔镜微创外科手术中双极电凝的合理应用，以期减少腹腔镜手术并发症的发生，为其安全可靠的推广普及提供理论依据。

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［2］LANDMAN J，KERBL K，REHMAN J，et al.Evaluation of a vessel sealing system，bipolar electrosurgery，harmonic scalpel，titanium clips，endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model［J］.J Urol，2003，169（2）：697-700.

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［4］BATEMAN BT，MHYRE JM，CALLAGHAN WM，et al.Peripartum hysterectomy in the United States：nationwide 14 year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，206（1）：63.e1-8.

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［10］夏恩兰，李自新.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：436-441.

（吴静编辑）

Thermal damage of mesenteric vascular tissues and hemostatic effect in adult goats with bipolar electrocoagulation under different powers*

Jun LIANG1，Hui-min XING2，Jun ZHANG3，Jian-ping SHI1，Zhi-gang PAN1，Bo YANG1
（1.Department of Gynecology，Bethune International Peace Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050082，P.R.China；2.Department of Obstetrics，the Sixth Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050000，P.R.China；3.Department of Gynecology，Zanhuang County Hospital，Zanhuang，Heibei 051230，P.R.China）

【Objective】To study the thermal damage of mesenteric vascular tissues and hemostatic effects on goats with bipolar electrocoagulation under different powers.【Methods】173 case of mesenteric vessels of goats were performed bipolar electrocoagulations under different powers，and the thermal damage width and the success rates of electric coagulation of vascular occlusion for a single time were detected.【Results】From 55W to 80W，the power was lower，the thermal damage width was smaller（P＜0.05）.The success rate was the highest and thermal damage width was the smallest under the 60W（P＜0.05）.【Conclusion】The 60W may decrease thermal damage and has better vascular closure.

thermal damage；bipolar；laparoscope；power

R713

A

1007-1989（2015）11-1130-04