鼻内镜下治疗上颌窦出血坏死性息肉63例分析

刘　垚，徐　伟，包奕琳，殷泽登，黄　英，姜　梁，覃　纲

鼻内镜下治疗上颌窦出血坏死性息肉63例分析

刘垚，徐伟，包奕琳，殷泽登，黄英，姜梁，覃纲

（泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川泸州646000）

目的探讨上颌窦出血坏死性息肉的临床诊断及治疗方法，提高对该病的认识。方法回顾性分析2002年-2013年上颌窦出血坏死性息肉接受鼻内镜手术治疗63例患者的临床资料。其中，采用单纯鼻内镜手术31例，鼻内镜联合下鼻道开窗8例，鼻内镜联合改良柯陆术式13例，鼻内镜下泪前隐窝入路11例，术后进行随访。结果所有患者术前行鼻窦CT检查，并经术后病理证实为上颌窦出血坏死性息肉或炎性息肉伴出血坏死，随访6个月～10年均无复发。结论鼻内镜手术为该病首选治疗方案，鼻窦CT检查可为上颌窦出血坏死性息肉的诊断和治疗提供参考，确诊依赖于组织活检。

出血坏死性息肉；上颌窦；诊断；治疗；鼻内镜手术

上颌窦出血坏死性息肉属良性病变，临床上相对少见，约占鼻息肉的4%～5%［1］，目前其发病原因及发病机制尚不明确。该病病变较为隐匿，且伴有骨质破坏，临床上易与真菌性上颌窦炎、内翻性乳头状瘤及恶性肿瘤相混淆，影响诊断及治疗。2002年-2013年本科经鼻内镜治疗该类患者共63例，疗效满意。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

63例经病理证实且有完整病历资料的上颌窦出血坏死性息肉患者中，男30例，女33例；年龄7～76岁，平均39.7岁；病程7 d～17年。其中，有鼻息肉手术史患者8例，鼻外伤史患者5例。主要症状为鼻塞及鼻出血。其中，鼻塞42例，脓涕29例，反复涕中带血19例，鼻出血12例，头痛12例，部分病例表现为眼部症状（视力下降、复视、眼痛等共13例）、面部麻木（4例）。鼻腔检查见暗红色或灰白色新生物45例，未见新生物但鼻腔外侧壁向鼻腔内膨出者13例，鼻腔未见明显异常者5例。所有患者术前均行鼻窦CT检查，表现为上颌窦内软组织密度影填充，窦腔呈膨胀性改变，骨质变薄破坏，部分突入鼻腔、筛窦及眼眶，眼球可有受压移位，具有与肿瘤性病变、真菌感染极为相似的影像学表现。本组63例患者中有7例CT报告疑为内翻性乳头状瘤，2例疑为恶性肿瘤，1例诊断为真菌性上颌窦炎。

收稿日期：2015-02-16

［通信作者］覃纲，E-mail：qin-lzm@163.com

1.2治疗方法

本组63例患者均在鼻内镜下手术切除，局麻38例，全麻25例。采用单纯鼻内镜手术31例，鼻内镜联合下鼻道开窗8例，鼻内镜联合改良柯陆术式13例，鼻内镜下泪前隐窝入路11例。

1.2.1单纯鼻内镜手术在鼻内镜下，常规切除钩突，开放筛泡，并扩大上颌窦自然开口，经扩大的上颌窦自然开口，选用不同角度的鼻内镜观察上颌窦内病变，通过息肉钳及吸切器彻底清除上颌窦内病变，并保留上颌窦内正常或可逆转的黏膜。

1.2.2鼻内镜联合下鼻道开窗对于病变位于上颌窦前壁、内下角等处离自然开口较远、视野受限时可经鼻内镜联合下鼻道开窗。术中经中鼻道扩大上颌窦自然开口，同时沿下鼻道前缘鼻腔外侧壁开窗，显露上颌窦腔，利用角度镜充分拓展视野，在内镜良好的照明条件下彻底清除病变，且便于术后引流与随访。

1.2.3鼻内镜联合改良柯陆术式由于部分患者病变广泛，单纯使用鼻内镜手术，甚至联合下鼻道开窗也难以到达上颌窦前壁及内下角盲区，或由于部分患者鼻腔狭小，缺乏手术操作空间，故而采用鼻内镜联合柯陆式路径，使用不同角度鼻内镜经鼻腔上颌窦扩大的自然开口和尖牙窝开窗处，进行多方位、多角度的观察了解上颌窦内病变情况，并清除病变，冲洗窦腔，术后唇龈沟切口区面部四头绷带加压包扎。

1.2.4鼻内镜下泪前隐窝入路原发于上颌窦黏膜的广泛病变，尤其是上颌窦过度气化，病变又位于上颌窦内侧壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝等部位时，即使采用70°内镜或者联合下鼻道开窗也难以处理，此时可采用泪前隐窝入路。首先沿下鼻甲前缘的鼻腔外侧壁，自上而下作弧形切口，分离黏骨膜至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着处最前端，剪断下鼻甲附着根部，用电钻或骨凿去除上颌窦内侧壁，以鼻泪管鼻腔开口为标志，去除骨壁，暴露鼻泪管并游离鼻泪管下端，使之形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，并将其内移显露上颌窦，内镜由此路径观察窦腔，切除病变；根据需要选择角度内镜，将肿块基底部的黏骨膜切除干净，并电凝灼烧；最后复位鼻泪管-下鼻甲瓣，并切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流。

1.2.5术后处理及随访术后鼻腔内填塞可溶性止血纱布及凡士林纱条，24～48 h时取出，出院前鼻腔换药1次，生理盐水冲洗鼻腔及窦腔每日2次，出院后每月门诊复查，视随访情况清理鼻腔1～2次，直至术腔黏膜完全上皮化。

图1　上颌窦出血坏死性息肉

2　结果

63例患者术后病理证实均为出血坏死性息肉或炎性息肉伴出血坏死。上颌窦出血坏死性息肉见图1。9例术前影像提示为肿瘤者于局麻下鼻腔新生物活检，提示为炎性坏死物，未见肿瘤或异形细胞，且术中切取标本快速冰冻病理检查均未提示肿瘤。表现为眼部症状的13例患者中，术中发现眶纸板破坏，但眶筋膜完好，未予以特殊处理，术后眼球恢复正常位，并无复视，视力下降等并发症。本组63病例中10例患者在影像学上发生误诊，误诊率高达15.9%，误诊病例见图2。术后所有患者症状消失，恢复良好，均无视力下降、复视、眶周肿胀淤血、大出血等严重并发症。随访6个月～10年，63例患者（4例失访）中均无复发，其中5例出现术后鼻腔粘连，于门诊内镜下处理后恢复。

图2　鼻窦轴位CT示上颌窦出血坏死性息肉

3　讨论

上颌窦出血坏死性息肉是一种特殊类型的慢性上颌窦炎，命名尚不统一，发病原因及机制不清，目前认为其与息肉和炎症有密切关系。国外有学者提出鼻息肉为该病的基础性病变，息肉蒂部受压或扭转致静脉回流不畅，缺血坏死，坏死物机化膨胀，最终纤维化，为其发病机制［2］，并从病理学角度描述了该病变参杂有息肉组织。组织切片中有大量增生坏死的血管、血管内有血栓形成、间质内有较多慢性炎症细胞浸润和局部可见坏死组织和陈旧性血凝块，但缺乏血管瘤的特征性表现［1］，如成血管现象、内皮细胞增生活跃等血管瘤的标志性病理特征。因此，将其称之为血管瘤性息肉或血管扩张型息肉。本组63例病中8例患者有鼻息肉手术史，支持上述机制。而我国学者则认为称之为出血坏死性息肉更为符合该病变的特征，它既反映了该病并非真性肿瘤，又表明其具有与炎性息肉有明显区别的出血坏死的临床病理特征［3］。因此，本文采用了上颌窦出血坏死性息肉这一命名。

上颌窦出血坏死性息肉早期多局限于上颌窦内，病变隐匿，仅影像学检查可见上颌窦内软组织占位，常因鼻腔检查缺乏阳性发现而无法进一步完善组织活检，导致术前诊断困难，治疗方案选择偏于激进，这使得术前影像学检查至关重要。但目前CT检查对于该病的诊断准确率并不高，多表现上颌窦软组织影，常见于上颌窦内侧壁，而在同一患者的CT上既可表现周围骨质的吸收破坏，同时也可表现为骨质的硬化增厚［4］，这可能与长期的慢性炎症刺激有关。由于部分患者表现为窦腔扩大，窦壁骨质广泛性破坏与肿瘤性病变的影像学表现极为相似，导致其易误诊为内翻性乳头状瘤、恶性肿瘤及真菌感染等。本组63病例中10例患者在影像学上发生误诊，误诊率高达15.9%。对于术前疑似肿瘤患者应行上颌窦穿刺活检，明确诊断后制定手术方案，切忌盲目手术，以免对患者造成不必要损伤，术中丧失主动权。近年来有学者证实，虽上颌窦出血坏死性息肉有破坏吸收周围窦壁骨质以及窦腔膨胀性扩大等类似恶性肿瘤表现，但其并不侵犯周围软组织［5］，这反映了其与恶性肿瘤的增殖方式有着本质的区别。本研究中，表现为眼部症状的13例患者中，CT提示眶纸板不连续，眼球受压移位，术中发现眶纸板虽然被明显破坏，但眶筋膜完好，这可能与其非肿瘤性的增长方式有关，或许能成为与恶性肿瘤的重要鉴别点之一，但最终确诊仍依赖于病理诊断。

鼻内镜下手术彻底清除病变为该病的首选治疗方式已成为不争的事实。传统的手术方式如鼻侧切开、面中部掀翻等术式因手术损伤大、术后恢复时间较长和术后面部遗留瘢痕等缺点而逐渐被鼻内镜所取代。对于治疗上颌窦病变，鼻内镜手术有其独特的优势：照明条件良好，视野放大清晰，有利于判断病变范围及病变清除是否彻底，手术损伤小，术后恢复快，术后复发率低，其最大的优势在于可选取不同的角度内镜，全方位的观察窦腔，并可根据病变范围和视野受限方位联合柯陆氏入路或下鼻道开窗，进行多方位、多角度的观察了解上颌窦内病变情况，并彻底清除病变。下鼻道开窗在满足手术需要的同时，对术后窦腔引流也是较好的路径之一，且术后随访方便，内镜或器械可经下鼻道开窗直接进入窦腔观察窦腔黏膜上皮化情况或清除可疑病变。本研究中，有8例患者采用鼻内镜联合下鼻道开窗，术后疗效良好。而鼻内镜联合改良柯陆式手术的双径路手术，可从不同的方向、不同的角度观察窦腔各壁的病变情况，对于彻底清除病变防止复发仍然有着不可替代的作用，但由于术后面部肿胀、疼痛、麻木等缺点，其手术适应证应进行适当的调整［6］。自2008年以后，本科已较少采用该手术方式，使用频次逐年减少。

由于上颌窦解剖结构特殊和本身发育状况以及上颌窦原发病变的原因，有时即使使用多种不同的角度镜，包括30°、45°和70°镜，同时使用各种类型的弯曲器械，也难以处理上颌窦前内下部位的病变［7］，尤其是在上颌窦气化良好的情况下。周兵等［8］报道了鼻内镜下在下鼻甲前缘行鼻腔外侧壁切开，并在完好的保留鼻泪管和下鼻甲的情况下进入上颌窦窦腔的手术方法，即泪前隐窝入路。鼻内镜下泪前隐窝入路手术克服了传统手术的缺点且视野清晰，既彻底切除了病变又能保留正常解剖结构和功能。该术式的优势为：①视野宽阔，能充分显露整个上颌窦腔，包括齿槽隐窝和泪前隐窝两个经传统入路最难处理的部位；②可为进入翼腭窝、颞下窝和眶底的手术提供便利；③保留下鼻甲及鼻泪管，符合鼻腔和泪道的生理结构。而且避免了面部切口和瘢痕，术后并发症少，术野清晰，有利于区分肿瘤组织和正常黏膜，通过不同角度内镜清晰地观察到肿瘤的生长起源部位及范围，做出准确判断，能彻底切除肿瘤，减少复发，术中出血减少，术后随访方便直观，能早期发现肿瘤复发，并对术腔及时有效地进行清理，能避免再次手术，此术式的关键步骤是暴露鼻泪管和处理下鼻甲骨，获得良好的操作空间。该术式适用于病变广泛的上颌窦良性病变已累及到上颌窦前壁或者前内下壁患者，对鼻内镜手术后复发的患者尤其适用。自2008年以后，本科采取该术式处理上颌窦出血坏死性息肉11例，随访至今，未见复发病例。

综上所述，上颌窦出血坏死性息肉预后良好，鼻内镜下手术治疗是其首选方案，术前应充分结合影像学及组织活检鉴别上颌窦出血坏死性息肉与上颌窦肿瘤，合理选择术式，以防盲目扩大手术方式，给患者造成不必要的痛苦。而明确经鼻内镜下各种手术方式能够处理的最大范围，对合理选择术式起着至关重要的作用。

［1］YFANTIS HG，DRACHENBERG CB，GRAY W，et al.Angiectatic nasal polyps that clinically simulate a malignant process：report of 2 cases and review of the literature［J］.Arch Pathol Lab Med，2000，124（3）：406-410.

［2］SHEAHAN P，CROTTY PL，HAMILTON S，et al.Infarcted angiomatous nasal polyps［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262 （3）：225-230.

［3］吴昆旻，王天友，陈伟，等.鼻-鼻窦出血坏死性息肉的临床诊治［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（4）：279-281.

［4］戴利波，林山，许顺良，等.上颌窦及鼻腔出血坏死性息肉的CT诊断价值［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（11）：511-512.

［5］DAI LB，ZHOU SH，RUAN LX，et al.Correlation of computed tomographywithpathologicalfeaturesinangiomatousnasal polyps［J］.PLoS One，2012，7（12）：e53306.

［6］黄选兆.Caldwell-Luc手术的现状［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（2）：65-67.

［7］HOSEMANN W，SCOTTI O，BENTZIEN S.Evaluation of telescopesandforcepsforendoscopictransnasalsurgeryonthe maxillary sinus［J］.Am J Rhinol，2003，17（5）：311-316.

［8］周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（10）：743-748.

（吴静编辑）

Clinical analysis of infarcted angiomatous nasal polyps of maxillary sinus（63 cases）

Yao LIU，Wei XU，Yi-lin BAO，Ze-deng YIN，Ying HUANG，Liang JIANG，Gang QIN
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，P.R.China）

【Objective】To investigate the diagnosis and treatment of infarcted angiomatous nasal polyps and improve the recognition of this disease.【Methods】Retrospective analysis of the patients treated in our department for infarcted angiomatous nasal polyps of maxillary sinus from 2002 to 2013.31 patients were treated with endoscopic nasal resection only and 8 cases were treated by endoscopic plus inferior meatus antrostomy approach，13 patients were treated with endoscopic combined modified Caldwell-Luc technique and 11 cases were treated by endoscopic anterior lacrimal recess approach.【Results】All patients were confirmed by histopathology.The follow-up period ranged from 6 months to 10 years and none was found to have recurrence.【Conclusions】Endoscopic sinus surgery is the first choice for the treatment of this disease.CT scanning of nasal sinus is an effective way for diagnosis and treatment and final diagnosis depends on biopsy.

infarcted angiomatous nasal polyps；maxillary sinus；diagnosis；treatment；endoscopy

R765.4

B

1007-1989（2015）11-1220-04