机器人辅助、3D及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究*

吴国辉，梁朝朝，周　骏，郝宗耀，张　力，杨　诚，施浩强，叶元平，樊　松

机器人辅助、3D及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究*

吴国辉，梁朝朝，周骏，郝宗耀，张力，杨诚，施浩强，叶元平，樊松

［安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽医科大学泌尿外科研究所），安徽合肥230022］

目的比较机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RAPN）、3D腹腔镜（3D）及传统腹腔镜（LPN）在肾肿瘤保留肾单位手术的疗效和临床使用价值。方法回顾性分析该院2012年8月—2015年4月收治的腹腔镜保留肾单位手术90例肾肿瘤患者的临床资料，其中RAPN组21例、3D组30例和LPN组39例。比较3组手术时间、热缺血时间、术中出血量、引流管引流量、术后住院时间、住院费用及术后并发症情况的差异。结果3组手术时间分别为（129.0±13.9）、（123.9±18.7）和（137.0±22.1）min，3D组与LPN组差异有统计学意义（P＜0.05），RAPN组和3D组、LPN组差异无统计学意义（P＞0.05）；热缺血时间分别为（18.1±5.1）、（22.2±6.5）和（25.7±5.4）min，3组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；住院费用分别为（46 858.3±3 057.2）、（21 904.8±2 404.3）和（21 019.7±1 478.9）元，RAPN组与3D组、LPN组差异有统计学意义（P＜0.05），3D组和LPN组差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量、引流管引流量、术后住院时间各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；3D组1例切口延迟愈合，LPN组1例切口延迟愈合和2例肾周血肿，保守治疗后均治愈，3组手术切缘均阴性；随访1～32个月，未见复发和转移，肾功能正常。结论传统腹腔镜推广简单且费用少；3D腹腔镜的三维视野和经济性的优势有着广阔的应用前景；机器人辅助腹腔镜手术操作最灵活，将成为未来医学发展的主流术式。

肾肿瘤；保留肾单位手术；机器人辅助腹腔镜；3D腹腔镜；传统腹腔镜

目前腹腔镜下保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）的方法主要有机器人辅助腹腔镜（robotic assistant partial nephrectomy，RAPN）、3D腹腔镜（3D）及传统腹腔镜（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）。本文收集了机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术21例，3D腹腔镜30例以及传统腹腔镜39例，对三者手术特点及临床疗效进行对照研究。现报道如下：

1　资料与方法

1.1纳入标准

术前至少两项影像学检查（彩超、CT或MRI）诊断为肾肿瘤；术前对侧肾功能正常；肿瘤呈外向型生长；TNM分期为局限性肾癌（T1a期）和部分进展性肾癌（T1b期）及良性肾肿瘤；排除孤立性、多发性、复发性肿瘤以及同时施行其他手术者。

1.2病例资料

收集安徽医科大学第一附属医院泌尿外科2012年8月-2015年4月收治的90例肾肿瘤患者。其中，RAPN组21例、3D组30例和LPN组39例，3组手术均由丰富腹腔镜手术经验的同一术者完成，T1a期肾癌65例，T1b期肾癌8例，良性肾肿瘤17例。各组患者在年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置及肿瘤侧别等差异无统计学意义。见表1。

表1　3组肾肿瘤患者的基本资料

1.3手术设备及方法

1.3.1RAPN组采用Intuitive Surgical公司的DaVinci系统，采取经腹腔途径。气管插管全身麻醉后健侧45°斜卧位，DaVinci手术系统采用3臂技术。于患侧脐水平腹直肌旁切口为镜头孔，建立气腹，置入12 mm Trocar并置入镜头，取肋缘下5.0 cm与腹直肌旁交点为1号机械臂穿刺点，髂前上棘与脐连线距髂前上棘5.0 cm为2号机械臂穿刺点，分别置入8 mm Trocar。在距1号臂穿刺点内侧5.0 cm 为1号辅助穿刺点置入12 mm Trocar，取距2号臂穿刺点斜外侧5.0 cm为2号辅助穿刺点置入5 mm Trocar。将床旁机械臂手术系统移入位，将镜头臂、1号臂、2号臂分别与镜头穿刺孔Trocar、1号机械臂穿刺点、2号机械臂穿刺点Trocar连接，辅助穿刺孔置入辅助器械后开始手术。沿结肠旁沟切开患侧后腹膜，游离左（右）半横结肠及上段降（升）结肠后推向内下，切开Gerota筋膜，游离肾动脉后游离肾脏找到肿瘤，由助手自辅助孔置入“哈巴狗钳”，阻断肾动脉主干，距肿瘤边缘约0.5～1.0 cm处完整切除瘤体，以3-0倒刺线缝合创面内层后再连续缝合肾实质。修复肾脏后开放肾动脉。取出标本送病理，留置肾周引流管。撤除床旁机械臂手术系统和Trocar。

1.3.23D组采用Viking公司的3D高清腹腔镜系统，采用3孔法，术者及助手均佩戴偏光3D眼镜。采用后腹膜途径。气管插管全身麻醉后取健侧卧位，于腋后线与12肋缘下1.0 cm交点切开10 mm切口并建立腹膜后腔隙，分别在髂嵴上方2.0 cm、腋前线与12肋缘交界处、腋后线切口处分别置入5、10和10 mm Trocar。沿腰大肌打开Gerota筋膜，游离肾动脉，置入“哈巴狗钳”阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5～1.0 cm切除肿瘤，以3-0倒刺线缝合内层后再连续缝合肾实质，然后松开动脉夹。标本袋取出肿瘤。

1.3.3LPN组采用Storz公司的高清腹腔镜系统，采用后腹膜途径。手术步骤同3D腹腔镜组。

1.4观察指标及术后随访

观察3组手术时间、热缺血时间（warm ischemic time，WIT）、术中出血量、引流管引流量、术后住院时间、住院费用以及术后并发症情况等指标。RAPN组手术时间不包括术前机器人准备时间。肾脏热缺血时间为以无损伤血管阻断夹“哈巴狗钳”阻断肾动脉至肾脏缝合完毕去除阻断夹的时间，术中出血量根据术毕吸引器中出血量评估。术后随访包括血尿常规、肾功能及胸片、彩超及CT等。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0版软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用方差分析，取α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料的比较用χ2检验，取α=0.05/3=0.017，P＜ 0.017为差异有统计学意义。

2　结果

3组均成功完成手术，无中转开放手术者。手术时间上3D组与LPN组差异有统计学意义（P＜0.05），RAPN组和3D组、LPN组差异无统计学意义（P＞0.05）。RAPN组WIT方面优于3D组和LPN组，3D组在WIT优于LPN组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。住院费用上RAPN组与3D组和LPN组差异有统计学意义（P＜0.05），3D组和LPN组差异无统计学意义（P＞0.05）。3组在术后住院时间、术中出血量、引流管引流量差异无统计学意义（P＞0.05）。3D组1例切口延迟愈合，LPN组1例切口延迟愈合和2例肾周血肿，保守治疗后均治愈，3组并发症发生情况差异均无统计学意义。病理示透明细胞癌63例，血管平滑肌脂肪瘤16例，囊性肾细胞癌4例，嫌色细胞癌2例，嗜酸细胞瘤1例，乳头状腺癌4例，手术切缘均为阴性。随访1～32个月未见复发和转移，肾功能亦正常。3组手术情况对照见表2。

表2　3组肾肿瘤手术情况对照

3　讨论

腹腔镜手术的开展使得泌尿外科进入了微创手术时代。临床上越来越多的肾肿瘤被影像学检查早期发现，为了保留更多的肾功能，腹腔镜下保留肾单位手术是一种安全可行的可替代开放手术的治疗手段［1］。

与开放手术相比，传统NSS手术时间更短，术中出血量更少，患者术后恢复更快［2］，同时能在一定程度上提高患者的生存质量。但传统腹腔镜手术学习曲线较长，操作难度较大，且传统腹腔镜只能显示二维平面图像，对组织位置及器械深度较难辨别；术中缝合和打结等操作难度较大；长时间的站立操作易疲劳，都导致了LPN组的WIT延长。缩短WIT保护肾功能是NSS的根本目标［3］。一般认为WIT小于30 min的NSS较安全。THOMPSON等［4］研究认为，肾脏缺血1 min也可导致肾组织损害，所以施行NSS术时应尽可能缩短WIT。传统NSS手术精细、微创，且住院费用便宜，设备价格最低，在我国应用广泛。

3D腹腔镜还原了结构层次及深度方面的真实解剖视野，是传统腹腔镜无法比拟的，既有传统腹腔镜手术精细和微创的特点，又兼具高清立体视野的优点，从而缩短了手术及缝合的时间并提高了手术的精确性［5-6］。3D腹腔镜提供放大4倍的三维高清图像，能感觉手术视野深度和空间结构［7-8］，能更清楚地辨认组织和肾蒂血管及肿瘤切除范围，还能更快地缝合打结。本研究3D组手术时间和WIT明显低于LPN组归结于上述原因。3D组住院费用明显低于RAPN组差异有统计学意义（P＜0.05），和LPN组费用接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。使用3D腹腔镜也存在一些问题：长时间使用3D眼镜易出现视觉疲劳，3D图像视野较深易误判术野操作的深度，从而影响手术的安全和时间。所以说3D腹腔镜需要一个短暂的适应过程，短时间的调整大多术者能适应。3D腹腔镜价格只有DaVinci机器人的1/10～1/5，且无额外的手术耗材费用，可呈现三维高清视野和完整的触觉反馈，目前更适合我国国情。

近年发展的机器人手术系统提供的精确三维解剖空间和精细操作技术已成为未来医学的发展方向［9］。2004年，美国Mayo医院GETTMAN等首先报道了RAPN成功治疗早期肾肿瘤（外生型）［10］。近年文献都认为RAPN已被广泛接纳且安全可替代LPN［11-13］。DaVinci机器人系统拥有放大10倍以上的高清晰三维视野；全自由度关节的内手腕器械装置和滤颤功能使手术更精确灵活，保证了肾创面的严密缝合，减少手术者学习的曲线［14］；术者坐位不易疲劳，从而降低了NSS手术难度。WANG等［15］报道RAPN和LPN间的失血量、集合系统修复及切缘阳性率差异无统计学意义，但RAPN组手术时间和WIT显著降低。BENWAY等［16］和FARIA等［17］结果均表明RAPN在WIT优于LPN。WU等［18］比较146例LPN和91例RAPN时认为RAPN在术中出血量、热缺血时间、术后并发症和早期肾功能保护方面优于LPN。本研究同样提示了RAPN组比3D组、LPN组在肾肿瘤切除、创面的缝合和WIT上具有优势，RAPN组的WIT缩短主要在于机械臂的操作精确灵活性和高稳定性。至于RAPN组和3D组、LPN组手术时间无统计学意义可能是本研究初期操作尚不十分熟练，缺乏丰富的手术经验和与助手配合的默契感，术式入路不同等因素有关。完整切除肿瘤及切缘阴性是评价NSS手术前途的重要条件，3组手术在术后并发症无统计学意义，具有相似的安全性。BARBIER等［19］总结了8年的经验证实了机器人的灵巧和精度使得NSS手术更安全有效。目前机器人手术系统的推广有着明显的局限性：DaVinci机器人价格昂贵，且每次手术产生2～5万元的一次性耗材，购买设备费、器械损耗费和手术室成本是手术费用高的主要原因［20-22］。本文中RAPN组在住院费用上明显高于3D组和LPN组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术前准备时间长；使用机械臂丧失了直接的触觉反馈；整个系统庞大占用空间。但由于机器人手术系统的高清三维图像和精细操作技术，机器人腹腔镜在今后的优势将会更加明显。

综上所述，3种手术均是安全有效的微创术式。传统腹腔镜推广简单且费用少；3D腹腔镜的三维视野和经济性的优势有着广阔的应用前景；机器人辅助腹腔镜手术操作灵活和效率更高，随着手术操作经验的积累和医学科技的发展，将成为未来医学发展的主流术式。

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（吴静编辑）

Comparison of robot-assisted，3D and traditional laparoscopic nephron sparing surgery*

Guo-hui WU，Chao-zhao LIANG，Jun ZHOU，Zong-yao HAO，Li ZHANG，Cheng YANG，Hao-qiang SHI，Yuan-ping YE，Song FAN
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and Institute of Urology，Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，P.R.China）

【Objective】To compare clinical outcomes of robot-assisted laparoscopic，3D laparoscopic and traditional laparoscopic nephron sparing surgery（NSS）.【Methods】From March 2012 to April 2015，90 patients underwent laparoscopic nephron sparing surgery in our hospital due to renal carcinoma，including robot-assisted laparoscopic NSS in 21 patients，3D laparoscopic NSS in 30 patients and traditional laparoscopic NSS in 39 patients.Their data were retrospectively reviewed.【Results】The operative time were（129.0±13.9）min，（123.9±18.7）min and （137.0±22.1）min，respectively.There was significant difference between 3D group and LPN group，while no significant difference was found between RAPN group，3D group and LPN group（P＞0.05）.The renal warm ischemia time was（18.1±5.1）min，（22.2±6.5）min and（25.7±5.4）min，respectively.There was significant difference between each group（P＜0.05）.The total hospitalization charge was（46 858.3±3 057.2），（21 904.8±2 404.3）and（21 019.7± 1 478.9），respectively.There was significant difference between RARP group，3D group and LPN group，while no significant difference was found between 3D group and LPN group（P＞0.05）.However，the estimated blood loss，volume of drainage and postoperative hospital stay were similar between the 3 groups（P＞0.05）.Each 1 case of 3D and LPN group was found delayed wound healing，and another 2 cases of peri-renal hematoma were also noticed in LPN group.All complications were cured；Follow-up ranged from 1 to 32 months，no tumor recurred and/or metastasis developed.All resection margins were negative.【Conclusions】Traditional laparoscopy was easy to apply and economic；3D three-dimensional vision and low price has broad application prospects in 3D laparoscopy；the flexible surgical action of robot-assisted laparoscopic NSS make it the main method in the future of medical development.

收稿日期：2015-04-30

*基金项目：2012年国家临床重点专科建设项目（No：2100299）；国家自然科学基金（No：81370856；No：81170698）

［通信作者］梁朝朝，E-mail：liang_chaozhao@163.com

renal tumor；nephron sparing surgery；robot-assisted laparoscopic；3D laparoscopy；traditional laparoscopy

R737.11

A

1007-1989（2015）11-1121-05