3D腹腔镜在肾脏肿瘤保留肾单位手术中的应用优势*

汪帮琦，赵永斌，张长征，张利朝，胡卫列

3D腹腔镜在肾脏肿瘤保留肾单位手术中的应用优势*

汪帮琦，赵永斌，张长征，张利朝，胡卫列

（广州军区广州总医院泌尿外科，广东广州510010）

目的探讨3D腹腔镜在肾脏肿瘤保留肾单位（NSS）手术中的应用优势。方法收集2014年1月-2015年1月因肾脏肿瘤T1N0M0在该院行“保留肾单位手术”治疗45例患者的资料。其中，实施3D腹腔镜手术患者16例，2D腹腔镜手术患者29例。回顾性分析两种方式患者手术时间、术中出血量、肾蒂阻断时间及术后住院时间的临床差异。结果两种手术方式患者均获得手术成功，3D腹腔镜手术组平均手术时间为（96.43±22.49）min、平均术中出血量（30.71±6.73）ml、平均肾蒂阻断时间（15.43±2.23）min、术后平均住院时间（6.00±1.00）d；2D腹腔镜手术组中平均手术时间为（120.67±30.10）min、平均术中出血量为（42.91±20.61）ml、平均肾蒂阻断时间（23.83±4.63）min、术后平均住院时间为（6.42±1.24）d。3D腹腔镜手术组的手术时间、肾蒂阻断时间和术中出血量均明显少于2D腹腔镜手术组（P＜0.01）。两组间术后平均住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论3D腹腔镜在保留肾单位手术应用较传统2D有明显优势，它缩短了手术时间，降低了手术难度。在空间定位及深度感觉上优势明显，值得临床进一步推广应用。

3D腹腔镜；肾脏肿瘤；保留肾单位手术

随着腹腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科已进入微创时代。同时不断革新的影像学技术，使得腹腔镜技术由传统的平面二维图像技术（2D腹腔镜）正逐步向高清三维视觉技术（3D腹腔镜）方向发展。3D腹腔镜技术提供了更加接近真实的术野，降低了手术难度，将手术引领入更加精细操作的时代。本院2014年1月-2015年1月采用传统2D腹腔镜和3D腹腔镜共实施肾脏肿瘤保留肾单位（nephron sparing surgery，NSS）手术45例，发现3D腹腔镜较2D腹腔镜在缩短手术时间、降低手术难度等方面有明显优势，效果满意。现报道如下：

收稿日期：2015-03-12

*基金项目：广东省科技计划项目（No：2011B031800199）

［通信作者］胡卫列，E-mail：huwl-mr@vip.sina.com

1　资料与方法

1.1一般资料

2.14年1月-2015年1月本科共进行45例肾脏肿瘤“保留肾单位”手术。其中，16例患者采用3D腹腔镜技术，29例患者采用2D腹腔镜技术。两组患者平均年龄、肿瘤直径大小、RENAL评分和体重指数（body mass index，BMI）差异均无统计学意义，见表1。所有患者术前均双肾CT及CTA检查，明确肿瘤大小、位置和肾脏动脉走行。

1.2方法

手术器械：3D腹腔镜手术组采用德国STORZ公司3D腹腔镜系统，2D腹腔镜手术组采用日本Olympus腹腔镜系统。手术过程：45例患者均经腹膜后入路手术。采用全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥。建立腔镜操作通道：于患侧腋后线上、十二肋缘下1 cm处（A点）作一个15 mm切口，用血管钳钝性分离进入腹膜后间隙，并自此切口伸入食指确认层面。从切口置入一自制气囊于腹膜后间隙，向气囊注入约600 ml气体以扩张腹膜后间隙，然后退出气囊。于腋中线上、髂嵴上方2 cm作一10 mm切口（B点），置入10 mm Trocar并充入二氧化碳CO2，建立气腹。食指自A点切口伸入，从B操作通道置入腹腔镜30°镜头，腔镜直视下于腋前线上、11肋缘下1 cm水平处（C点）作一5 mm切口，置入5 mm Trocar；退出食指，从A点切口置入10 mm Trocar。从A、C点置入操作器械进行手术操作。游离腹膜后脂肪，显示肾周筋膜。超声刀纵行剪开肾周筋膜，沿肾脏背侧向上下两极内侧游离，找到肾动脉并充分游离。根据术前肿瘤定位游离肿瘤周围脂肪组织并充分暴露肿瘤。用无创伤血管夹暂时阻断肾动脉，用剪刀沿肿物边缘将其完整切除，用V-Loc可吸收倒刺线连续缝合肾脏创面。开放肾动脉，明确无活动性出血后，将肿物装入标本袋后经B腔镜通道将标本袋取出。

1.3统计学方法

比较两组患者手术时间、术中出血量、肾蒂阻断时间和术后住院时间。采用SPSS 13.0软件进行统计分析，两组间差异采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

45例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开放手术。3D腹腔镜手术组平均手术时间为（96.43± 22.49）min、平均术中出血量（30.71±6.73）ml、平均肾蒂阻断时间（15.43±2.23）min和术后平均住院时间（6.00±1.00）d；2D腹腔镜手术组中平均手术时间为（120.67±30.10）min、平均术中出血量（42.91± 20.61）ml、平均肾蒂阻断时间（23.83±4.63）min和术后平均住院时间为（6.42±1.24）d。

45例患者术后病理报告均为肾细胞癌。其中，透明细胞癌32例，乳头状肾细胞癌8例，嫌色细胞癌3例，多房囊性肾细胞癌2例。

将两组相关数据进一步分析发现：3D腹腔镜手术组患者手术时间、术中出血量和肾蒂阻断时间均明显少于2D腹腔镜手术组，两组间差异有统计学意义（P＜0.01）；两组间术后平均住院数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　手术患者一般情况

表2　两组手术时间、术中出血量、肾蒂阻断时间、术后平均住院时间的比较

3　讨论

保留肾单位手术适应证是肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除将导致患者肾功能不全或尿毒症［1］。对于T1a期肾癌患者，保留肾单位手术与根治性肾切除的肿瘤治疗效果无明显差异，采用保留肾单位手术患者降低了发生慢性肾功能不全的风险，有效地保存了肾功能，总体生存率得到了提高［2-3］。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行，目前在有条件的中心，保留肾单位手术基本上采用腹腔镜手术［4］。

传统2D腹腔镜技术在泌尿外科肾脏手术已普遍应用。与开放手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤少、操作更加精准，手术时间缩短，术后恢复快等优点［5］。但是传统2D腹腔镜提供的图像为二维平面，使术者失去纵深感，影响术者对脏器及操作器械相对位置的精确判断，尤其是在行缝合等精细操作时，增加了手术难度，延缓了手术操作，增加手术时间。对于长期进行开放手术的医师来说，会感觉无法适应纵深感缺失，需经过长期训练才能完全胜任。学习曲线较长［6-7］。

目前大多数3D腹腔镜系统，均内置两枚摄像头，可捕捉两幅图像，并分别以水平偏振光和垂直偏振光用显示器播放，术者戴上偏振片眼镜之后，两只眼镜分别有左右摄像头的一幅图像，形成视差，从而构建立体视觉。研究报道，手术者从传统2D腹腔镜转换到3D腹腔镜过渡性适应非常迅速，对术者术中的操作及患者的安全无影响，尤其对于初学者更加有利，使其学习曲线缩短［8-9］。

保留肾单位手术要求操作精细，主要体现在：①术中游离：清晰正确的游离暴露是腹腔镜手术的基本要求。腹膜后间隙空间狭小，前方有腹膜及腹腔内脏器，内有肾蒂血管及腔静脉。对手术暴露要求较高，特别是肾脏手术。传统2D腹腔镜下尽管与周围脏器、血管均呈现在同一平面上，但术者缺乏自然视觉下对深度的感觉，易产生视觉偏差，导致周围重要脏器及血管的损伤［10］。3D腹腔镜可提供高清的立体空间，有利于对主要解剖标志进行辨识，如腰大肌、肾蒂血管、腹膜反折、肾上腺及生殖血管等，术中可获得它们准确的立体结构，有利于术中对它们精确分离。因此，可做到减少出血，始终保持腹腔镜下手术视野的清晰。同时清晰的层次暴露，可减少术者术中总体操作时间。本研究中所有手术术者均为同一人完成，但对比发现，3D腹腔镜手术组手术时间比2D手术明显缩短，充分说明了3D腹腔镜在术中游离的优势；②游离肾蒂血管：充分的游离肾蒂并阻断肾蒂血管是施行保留肾单位手术的首要条件。充分的立体感和位置感使肾门血管清晰地显示在3D腹腔镜中，避免在游离肾动脉时误伤肾静脉、下腔静脉、腰静脉等毗邻重要血管［11］。3D腹腔镜手术组手术中无术中发生血管损伤的手术并发症；③肿瘤切除：将肿瘤完整切除并尽量保留正常肾组织是实施保留肾单位手术的目的［12］。本研究利用组织剪沿肿瘤包膜将肿瘤完整切除，3D腹腔镜下能清晰显示肿瘤组织和正常肾组织，降低了手术切缘阳性风险。3D腹腔镜手术组术后病理报告无切缘阳性病例；④肾脏创面缝合：精确可靠的缝合是保留肾单位手术成功的关键，它降低了术中切除肾脏、中转开放手术及术后出血、尿漏等手术风险和并发症的发生可能。3D腹腔镜充分的空间立体感增加了术者对脏器及操作器械相对位置的精确判断，有利于判断缝针的进针位置、进针方向及深度，减少了因空间立体感缺失造成术者调整缝针位置和方向的时间，使得缝合更加可靠、精确和省时。同时本研究采用V-Loc可吸收倒刺线，节约了缝线固定及打结的时间，总体降低了缝合难度［13］。使肾脏创面缝合时间、肾蒂阻断时间及整个手术时间明显缩短，相应地降低了术中的出血量。本研究中3D腹腔镜手术组手术时间、肾蒂阻断时间及术中出血量均明显少于传统2D腹腔镜手术组，充分体现了3D腹腔镜的立体空间及三维成像优势。

综上所述，3D腹腔镜系统拥有传统2D腹腔镜系统所不具有的立体视觉和空间定位感，可以缩短手术时间，降低手术难度，提高手术效率，减少出血及并发症的发生率，是一项值得推广的新技术，可以获得更大范围的应用。

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（曾文军编辑）

Clinical advantage of 3D laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm*

Bang-qi WANG，Yong-bin ZHAO，Chang-zheng ZHANG，Li-chao ZHANG，Wei-lie HU
（Department of Urology，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou，Guangdong 510010，P.R.China）

【Objective】To explore the advantage of 3D laparoscopic techniques in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.【Methods】We retrospectively analyzed 45 cases（from Jan 2014 to Jan 2015）of laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm（T1N0M0）.16 cases accepted 3D laparoscopic nephron sparing surgery and 26 cases 2D laparoscopic nephron sparing surgery.We compared the operation duration，blood loss，time of renal pedicle clamp and the postoperative hospital time between the two groups.【Results】All patients were performed with laparoscopic surgery.3D group have significantly superiority compared to 2D group in operation duration（96.43±22.49）vs（120.67±30.10）min，the blood loss（30.71±6.73）vs（42.91±20.61）ml and the time of renal pedicle clamp（15.43±2.23）vs（23.83±4.63）ml（P＜0.01）.The postoperative hospital stay［3D：（6.00± 1.00）d vs 2D：（6.42±1.24）d］have no difference between two group（P＞0.05）.【Conclusions】3D laparoscopic techniques have superiority in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.Surgical separation more accurate and suture more easy，and will be a promising procedure in the surgery of renal neoplasm.

3D laparoscopy；renal neoplasm；nephron sparing surgery

R737.11

A

1007-1989（2015）11-1126-04