急性嵌顿性腹股沟疝行无张力修补术临床体会

王 森 周茂松

(1扬州市宝应县柳堡镇中心卫生院外科225828 2扬州市宝应县人民医院普外科225800)

急性嵌顿性腹股沟疝是外科常见病，本组资料手术所选病例为二家医院自2008年1月～2013年12月对32例无肠坏死的急性嵌顿性腹股沟疝病人，行腹股沟疝嵌顿性松解，并行疝环充填式无张力疝修补术，取得临床满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料本组共32例，男性29例，女性3例;年龄42～83岁，平均65岁;其中斜疝27例，直疝5例。嵌顿时间均为6小时以内。嵌顿性疝内容物为小肠者25例(均无肠坏死，其中5例渗液水肿明显)，大网膜者7例。有30例并存其他疾病，如前列腺增生、慢支肺气肿、便秘、高血压病、糖尿病及肝硬化等。

1．2 手术方法

1．2．1 术前准备包括纠正水电解质平衡紊乱、补液和抗炎等，评估一般状况，必要时内科协助监测治疗疾病。然后急诊手术，27例采用硬膜外麻醉，4例采用局部麻醉，1例采用全身静脉麻醉。采用网塞型补片(mesh plug－patch)，由锥形充填性补片(plug)和成形补片(mesh)组成，品牌为美国Bard Mesh prefix plug产品或意大利赫美补片(Hertta mesh)。

1．2．2 方法行常规腹股沟区斜切口，找到疝囊松解嵌顿后打开疝囊，证实疝内容物无坏死后，回纳疝内容物，再向上充分游离疝囊至内环口，可见腹股外脂肪，然后行疝囊成型，使其成为至少能容纳一个网塞的小疝囊，必要时横断疝囊，近端结扎，但不作高位结扎;将锥形网塞尖端缝合1针于小疝囊底部，然后一并经疝环内翻回纳腹腔，将充填网塞置入内环，并与腹横筋膜或周围组织固定，再将成形补片置于精囊后，并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上，缝合手术切口后压迫3～5分钟;术后继续应用抗生素3～5天;手术时间约30～90分钟，平均50分钟。

2 结果

本组患者均能早期下床活动(术后6～24小时)。除1例采用全麻(术后2天下床);术后疼痛4例，予以止痛及理疗后好转;慢性疼痛1例，理疗6个月后消失;阴囊积液2例，予以穿刺抽液并抬高阴囊后治愈;睾丸水肿1例，2周后消退;年龄较大、合并肺部感染1例，经内科抗炎后控制;其余患者恢复良好，无深部静脉血栓，及其他严重感染并发症发生。本组患者均随访至今，最长随访期已有6年，最短亦有1年，未见复发病例。

3 讨论

嵌顿性腹股沟疝主要表现为疝块突然增大、变硬，不能回纳，有触痛，是疝气最为严重的一种病状。嵌顿性内容物为肠管时，可出现腹痛、恶心、呕吐、发热，如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝，此时应进行外科手术，将疝内容物还纳。急性嵌顿性疝的病人因局部组织水肿，解剖有时不清，故作传统的疝修补术或shouldice术常有较高的复发率。无张力疝修补术已成为腹股沟疝首选手术方法，是“金标准”，是20世纪末划时代的的手术，并被誉为是20世纪疝修补术的里程碑。该手术设计科学合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，与传统手术相比，拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、而且复发率低等优点。同时，疝修补材料主要为聚丙烯成分，有很好的组织相容性，具有抗感染能力。无张力疝修补术在急性嵌顿性腹股沟疝中应用虽有顾虑，但只要手术时机掌握好，应该优势比较突出;主要是急性嵌顿疝的病人局部组织水肿，渗液多，术后切口感染的发生率也比较高，一旦发生感染，手术就易失败，再次手术亦会困难。本组资料认为，只要无肠坏死或无严重合并感染，在急性期完全可以应用无张力疝修补术，而且一期完成手术，并降低医疗成本;同时能降低基础疾病带来肺部感染等并发症。［1］

在急性嵌顿性腹股沟疝行无张力疝修补手术过程中，为减少各种手术并发症，我的体会是(1)积极的术前准备，如水电平衡、抗生素应用及基础疾病的内科评估。［2］(2)术中要判断肠管生机，对肠坏死者或腹腔渗液多、有腹膜炎感染者，或血糖较高，一直未被控制，有糖尿病严重合并症者，均不适作无张力疝修补术的适应症。但笔者认为:术前慢支急性发作，心功能不全，高血压未被控制，不影响手术选择，并鼓励作无张力术式，且缩短手术时间，建议采用局部麻醉，对全身影响低，效果更好。(3)解剖要清晰到位，充填网塞固定要可靠，锥形网塞尖端手术缝合1针至小疝囊底，网塞固定于腹横筋膜上;成形平片固定要确切，使用不吸收丝线，具有抗感染作用;渗液较多时，可放置皮片引流24小时。［3］(4)阴囊水肿，其原因为术中阴囊牵拉过紧，阴囊、疝囊挫伤所致。故手术时要避免剥离疝囊，动作要轻柔，止血要彻底，术后可托起阴囊。(5)术后慢性腹股沟区疼痛、异物感，其原因为疝修补术过程中损伤手术区域感觉神经所致［4］，故术中要注意保护神经;首先要切开腹外斜肌腱膜时，要保护其下的髂腹下神经和髂腹股沟神经，可用刀在腹外斜肌腱膜，顺纤维方向打开一小口，用止血钳提起，于腱膜下分开神经再切开，其时游离精索时不过分牵拉，以免损伤生殖器神经;再考虑缝合补片时，注意不用将神经缝合或卡压;平片固定应在耻骨结节的腱膜组织上。另外聚丙烯成分，有时局部形成质地坚硬的纤维团块，产生压迫，因此，网塞片采用腹膜前张开，可减少此情况发生。本组1例慢性疼痛系解剖粘连，可能为张力压迫神经所致。(6)术后复发问题，最为担心的就是嵌顿性疝感染，以致手术失败，本组例无感染，手术时机选择正确，另一方面与手术技能有关系，疝切口过大，网塞过小，网塞固定不劳或疝囊结扎过低，游离不到位，术后网塞脱出，未固定于周边坚韧组织上，如腹横筋膜、联合肌腱及腹股沟韧带，补片未填腹壁薄弱处等。［5］［6］(7)同时积极治疗而导致腹内压增高的疾病，如前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等，出院后3个月内避免重体力劳动等禁忌。

总之，嵌顿性腹股沟疝完全可以采用无张力疝修补术，术中需要注意保护组织，术后预防感染，手术是安全可靠的。但嵌顿性疝有肠坏死、周围组织污染及炎症加重时不宜采用无张力疝修补术，因其可加重感染的发生;嵌顿性疝患者行疝修补术，可出现假性肠梗阻，此时以腹部胀痛为主，严重者可影响呼吸及心血管功能，应胃肠减压;手术区域渗液，应用足量抗生素;可采用适合病人的手术及麻醉方式，如局部麻醉，可减少并发症。

［1］曾显斌，任少平．疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝［J］．中国微创外科杂志，2004，4(5):425 ～426．

［2］王波，郝迪斯，陆朝阳．老年急性腹股沟嵌顿疝的治疗(附67例分析)［J］．黑龙江医学，2005，29(5):233 ～234．

［3］陈双，曾往强．疝修补术后人工补片感染的防治［J］．中国实用外科杂志，2004，24:343 ～344．

［4］冯旭，夏江瑞，任洪海．无张力疝修补术在降低老年人腹股沟嵌顿疝术后肺部感染的作用［J］．腹部外科，2005，18:232 ～233．

［5］杜晓宏，杨功风．无张力疝修补术后复发疝处理［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2008，2:57．

［6］张韶光，席如光，等．无张力疝修补术治疗处理及嵌顿性疝165例体会［J］．中华疝和腹壁外科杂志，2009，3:24～25．