人工耳蜗植入后听障儿童言语康复研究综述*

杨 有 弟 郑 璇＊

(重庆师范大学 重庆 400047)

一、引言

随着科技的发展，各种替代性或补偿性听力辅具的出现对听力障碍者的言语康复有着非常重要的作用，人工耳蜗作为当今世界最成功的人体功能替代器件之一，通过将声音处理转换为电刺激信号，绕过内耳毛细胞之前的听觉通路，直接刺激听觉神经，并最终在大脑中产生声音的感知与理解［1］。经过术后的听觉言语康复训练，人工耳蜗已经不同程度地恢复了重度听障者的听觉能力，并使其逐步获得语言发展，可以让大部分听障儿在安静环境下具备基本的语言交流能力。自20 世纪80 年代人工耳蜗应用于临床以来，其有效性、安全性、可靠性已经得到广泛认可，人工耳蜗植入成为目前公认的治疗重度、极重度感音神经性耳聋的唯一有效手段［2］。在全世界范围内，截至2010 年12 月，全球人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)患者总数已近20 万例［3］。1995 年，我国开展第一例人工耳蜗植入后，植入量逐年增加，累计植入量达到近万人，年手术量上升到2000 多例。随着人工耳蜗临床技术的迅速普及，如今全国开展人工耳蜗植入手术的医院已超过60 家。人工耳蜗技术是听障儿童回到有声世界的基础，但术后科学的言语康复训练是其回归社会的必备条件［4］。国内研究者曾就人工耳蜗植入后康复效果及其评估进行过一系列研究，但由于我国人工耳蜗植入技术起步较晚，仍缺乏对在汉语环境下听障儿童康复教育和方法的系统研究，目前国内尚无统一教材和统一康复教育模式。

本研究在阅读相关文献资料的基础上进行分析与总结，归纳了人工耳蜗植入后听障儿童言语康复应用效果及其影响因素，总结了人工耳蜗植入后听障儿童言语康复对策，以期为相关专业人员、教师和家长提供参考。

二、人工耳蜗植入后听障儿童言语康复应用效果

区建国等认为人工耳蜗植入对于极重度失聪儿童的听力和言语认知能力的发展是非常有益的［5］。周丽君通过对92 例7 岁以下植入人工耳蜗的语前聋儿童进行分阶段的听觉、言语康复效果评估，结果表明人工耳蜗能够帮助重度听力障碍者改善听力，术后经过一年的系统康复训练，植入者在听觉识别和语言能力上较术前有显著提高［6］。张蕾等通过对615 例人工耳蜗植入儿童的言语康复效果进行跟踪评估，发现人工耳蜗植入不仅有利于提高听力障碍儿童的言语感知能力，同时也对听力障碍儿童的语言发展、言语可懂度的提高具有巨大的贡献［7］。曹克利等认为人工耳蜗植入对儿童的听力、语言能力及心理健康等多方面发育提供了帮助［8］。可见，人工耳蜗植入对听障儿童的听觉和语言能力的改善有着明显效果，并进一步对其心理健康产生积极作用，为听障儿童早日融入主流社会打下基础。

也有研究者通过对听能良好人工耳蜗学龄儿童的调查，发现其阅读能力可达普通儿童之平均水平［9］。Peter 在一篇有关言语可懂度的综述中提到，早期植入人工耳蜗的儿童在发声能力方面超出人们原先预想的水平，而且他们的言语可懂度可在植入后长达10 年内仍然获得逐步提高［10］。

三、人工耳蜗植入后听障儿童言语康复的影响因素

(一)年龄因素

已有研究显示，对于语前聋患者在人工耳蜗植入前进行术前评估时，患儿年龄是一个需要考虑的重要因素。张蕾等通过对615 例单侧人工耳蜗植入后言语的评估，发现年龄越小，人工耳蜗植入后的言语康复效果越明显、进步速度快［11］。崔勇等通过对以汉语普通话为母语的语前聋儿童人工耳蜗植人术后1 年的言语识别率的研究，证明早期植入可以有效改善语前聋儿童言语识别率［12］。李莹等采用《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》分析患儿CI 植入后6 个月和12 个月的情况，结果显示人工耳蜗的康复效果和植入年龄关系密切:植入年龄小者听觉康复较快，植入年龄稍大者言语康复较快［13］。于海玲等的研究也证明人工耳蜗植入年龄越小听觉言语改善效果越好［14］。在美国纽约大学医学院开展的一项调查中，2 岁之前接受人工耳蜗植入的儿童，6 岁时测试得出的言语可懂度(80%)高于2 岁之后植入的儿童，25 -36 个月植入人工耳蜗的儿童中虽然也有相当部分儿童获得较高的可懂度，但是比例要比2 岁之前植入的年龄组低［15］。英国Stacey 对植入人工耳蜗的儿童、父母、教师进行问卷调查，并用多重回归分析儿童本身和家庭等多种因素对人工耳蜗效果的影响，结果显示在年龄、性别、听力损失程度、父母职业情况、耳聋发病时间等条件相对固定时，植入人工耳蜗效果较好，特别是能显著改善5 岁以前植入的患儿的听觉表现和口语交流技巧［16］。

(二)残余听力及术前助听器佩戴

国内一些研究认为残余听力的存在及植入人工耳蜗前助听器佩戴对提高植入耳蜗后听觉言语改善效果有明显帮助［17-18］。Gordon 等的研究表明，有残余听力的儿童术后开放性言语识别率高于无残余听力者，且佩戴助听器者效果更好［19］。

(三)家庭因素

家长对人工耳蜗的了解、对术后康复训练的认识以及家庭的经济状况等，均会影响听障儿童术后的康复效果［20-21］。李东梅等提出，良好的经济条件可以使家庭有条件及早确诊，并提供积极有效的术前准备，可在较小年龄进行人工耳蜗植入手术，并且术后能给孩子选择专业的有效的听觉言语康复方式［22］。郗昕等认为人工耳蜗的总体表现有很大差异，植入过程中需要考虑患者家庭的支持［23］。郑轶新指出聋儿家长对人工耳蜗的效果期望过高，在术后康复过程中缺乏毅力划丧失信心，这都将会影响聋儿康复效果［24］。

(四)植入后康复训练时间

康复训练是人工耳蜗植入过程中一个必不可少的部分，很多研究显示植入时间越长，术后康复训练时间越长，人工耳蜗植入患者的听觉康复效果越明显［25-26］。

(五)交流方式

有研究发现使用口语交流的儿童其听力及言语能力均高于使用手语交流的儿童［27］。Osberger 等认为口语交流的儿童其言语感知和言语可懂度水平高于使用综合沟通法的儿童［28］。

综上所述，人工耳蜗植入要综合考虑多种因素，目前的研究普遍认为植入年龄越小，听障儿童术后听觉语言康复效果越明显，进步更快;术前有残余听力、术前佩戴助听器对术后康复有积极作用;家庭经济状况、父母文化水平、父母的期望值都会在一定程度上影响听障儿童的康复效果;植入后康复训练时间越长效果越好，要重视听觉言语的长期培建;听障儿童手术前后使用的交流方式亦可能对其康复效果产生影响;另外术后康复模式、植入装置的选择和调试等影响因素也不容忽视。

四、人工耳蜗植入后听障儿童的言语康复对策

(一)制定完整的教育康复计划

因每个聋儿术前情况各有不同、术后康复时间有长有短、术后进步有快有慢，这就决定了每个儿童都应当有不同的训练计划和方案。教师应根据每个孩子的具体情况制定训练计划，对聋儿进行“单独训练”显得极为重要［29］。张蕾等对通过对615 例人工耳蜗植入儿童的言语语言能力进行一年的跟踪评估，分析了其言语语言能力发展的规律，该研究同时也说明了个别化教育康复方案的有效性［30］。

(二)遵循儿童身心发展的特点及儿童言语康复的规律

语前聋儿童在开机听到声音后，他们的听力年龄只有0 岁，需要从察觉声音开始，逐渐学会区别和确认声音、理解言语、发展说话等，从而建立自己的听觉言语系统，此过程与正常儿童的听觉发展过程类似［31］。吴海生等提到言语训练阶段是在词汇积累的基础上，训练聋儿多说，由单字到短句，由简到繁，由少到多，逐渐做到能听懂别人语言，使别人听懂自己语言［32］。因此教师和家长应尊重儿童语言获得的心理顺序和学习特点，例如在游戏中加强对各种声响识别的练习，提高其听觉识别能力，在生活环境中进行练习，让听障儿熟悉自然环境的声响。

(三)重视家长的作用

龙墨认为家长是聋儿最亲近的人，也完全可以承担康复训练教师的职能，但要扮好这个角色，在术前即应开始学习人工耳蜗知识，最好经过康复中心的家长培训班系统学习，术前根据儿童的基础作好康复训练起点，术后及时进入角色［33］。丁小美等以120 例人工耳蜗植入儿童家长为调查对象，结果证明人工耳蜗植入儿童家长在心理调适、社会资源以及家长沟通与社交几方面都需要亲职教育，而较好运用亲职教育的家长对患儿术后适应过程及成长有较好的影响［34］。一般来说，儿童植入人工耳蜗后从言语的感知到言语的运用自如是一个非常漫长的过程，需要父母、专业人员和教师的通力合作和坚持，而家长在其中发挥着不可替代的作用。

五、听障儿童言语康复研究状况与展望

近年关于听障儿童人工耳蜗植入后言语康复方面的研究已经取得了一些成就，研究者肯定了人工耳蜗的植入效果;对人工耳蜗植入相关影响因素的研究比较全面，涉及个体、家庭和当前技术等各个方面，并针对性地提出了一些对策。但研究仍有一些不足:

(一)研究内容和研究方法

国内研究对象多是儿童，研究内容主要集中在人工耳蜗术前评估、术后听觉言语康复效果和言语康复相关影响因素方面，也有研究者开始进行言语发声能力、汉语声调言语识别、认知学习能力、音乐识别及生活质量等方面的研究，但对噪声环境下、多人交谈、支持性服务等方面进行深入探讨的研究几乎没有。研究方法多采用问卷调查法、数据统计法，对研究对象缺乏长期跟踪，缺少实证研究与质性研究。

(二)研究范围

我国听力言语康复研究是由一批医学背景的专家首先推动，因此听障儿童言语康复的成就主要集中在医学和听力学上，多围绕听觉矫治与病理分析等领域，而在教育学、心理学、语言学等领域的研究极少。相对而言国外研究则比较详细，范围更广，涉及医学、教育学、心理学、社会学、语言学等各个方面。

总体来说，国内关于人工耳蜗植入的研究中，不论理论还是实践方面都还很薄弱，研究对象单一，主要针对儿童，关于成人的比较少。研究层次较浅，特别是针对汉语语音、语调等多样本的研究报道很少。人工耳蜗植入缺少社会支持保障，因个体差异巨大，同时受家庭等多种情况影响，且缺少统一的听觉康复效果评估标准，判定植入个体康复效果的好坏就缺乏客观的依据，这些影响个体刺激感知的诸多因素仍然需要深入探讨与研究。把心理学、教育学、社会学、语言学等结合起来是研究者大有可为的一个新领域，对患者教育安置后语言习得长期性的跟踪调查也很重要。由于研究中使用的康复评估标准不同和目前技术的局限，相关文献较少，研究也不深入，也许未来应该多转向对新的评估方法的研究。随着现代技术的发展，我们期待人工耳蜗质量和服务的进一步提高，包括更系统、更准确的评估方法、更完美的社会支持服务体系(在更大程度上减轻听障儿童家长面对的经济压力)以及家校康复机构一体化的康复模式。同时希望家长根据孩子的实际情况为孩子选择最佳的教育安置方式，争取让每一位听障儿童达到最佳的术后康复效果，早日进入主流社会。

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