医疗保险基金监管问题探微

陈旦群

(漳州市医疗保险管理中心 福建·漳州 363000)

一、医疗保险基金监管及其内容体系

2009 年，人社部在其发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（如下简称《指导意见》）的第九条明确提出“强化基本医疗保险基金监管”，并进行了脉络性说明，确定了医疗保险基金监管体系的四方面主要内容。

一是“完善基本医疗保险基金管理内控制度”，即借助内控机制的力量，强化医疗保险基金管理组织的自我监管，主要方式是带有综合意义的内部控制。二是“加强行政监管”，即推动卫生行政单位、财政部门及其他有监管权限的政府机关，根据相关法律法规的规定，以医疗保险基金及相关内容为对象，进行有效监管。三是“建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度”，即强化内部审计监督，力求通过专项审计及内容涉及到医疗保险基金管理的其他相关审计工作的开展，及对审计整改落实的确保，践行相关监管职能。四是“定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督”。

二、医疗保险基金监管的现状及主要问题

在医疗保险基金管理不断成熟的过程中，各地也在一定程度上注意到了医疗保险基金监管问题，并形成了初步的思路和框架。具体到漳州市而言，主要集中于《漳州市医改方案实施细则》（试行）（如下简称《细则》）、《漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（如下简称《试行办法》）及《漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（如下简称《统筹办法》）等系列文件中，主要内容如下：

一是确定了市委医保中心的监管权限和重点。根据《细则》第三十五条及《统筹办法》的相关内容可见，市委医保中心是医疗保险基金管理及监管的重要主体，不过并非仅如《指导意见》所言的通过内控机制进行自我监管，还有强化“对参保单位、定点医疗机构和定点药店实行监督检查”，并力求实现机制化和长效化，但对具体的监督方式等没有明确规定和说明，容易影响细则在操作层面作用的发挥。

二是确定了劳动保障行政部门的监管权限及重点。主要有两个要点，一是对定点医疗机构进行考核的执行主体之一，二是在医保中心及人员发生限定性失误或违规的情况下对其执行“批评教育、警告、没收违法所得、直至对责任人作出行政处分决定”的行为主体。

三是确定了医改机构的监管权限及重点。主要有三个重点，一是“定期对承办医保业务的服务机构进行检查和监督，并检查结果向社会公布”；二是对定点医疗机构进行考核的执行主体之一；三是在市级统筹过程中有“牵头财政、劳动、审计等部门加强监督检查”的权限。

四是确定了医疗保险经办机构的监督权限和重点，主要是“负责对定点医疗机构进行监督检查”，即对定点医疗机构的相关行为有一定的监督及管理权限，不过对于具体的监督检查方式及频率没有具体规定。

五是确定了审计部门的监督权限和重点。对此，《统筹办法》的规定最为明确“各级审计部门要依法对市级统筹的医疗保险基金进行审计”，而后并对县（市、区）政府承担的审计整改责任进行了说明。

六是确定了医疗保险清产核资小组的监督权限和重点。具体而言，其主要监管权限是“对各县（市）医疗保险基金的账务财务进行审查，对各种暂收欠款进行清理”，即是直面医疗保险基金财务账务的监管，不过与其他监管主体相比，该主体具有暂时性。

七是明确了定点医疗机构、参保居民、劳动保障部门、医疗保险经办机构和劳动保障事务所（站）等相关主体的问责条件及追责情况。对此，《试行办法》第八章监督检查主要强调了这一点，其第三十八条、第三十九条、第四十条均属于这方面的内容规范。

总之，漳州市医疗保险基金监管主要确定了医疗保险基金运行过程中各涉及主体的监管权限和重点，但是，漳州市医疗保险基金监管同时也存在多方面的问题。一是与《指导意见》一样，与漳州市医疗保险基金监管相关的系列规定及说明同样基本上没有涉及到具体监管方式、频率及监管行为本身的考量和考核问题，即在“如何落实监管”方面存在致命缺陷。二是漳州医疗保险基金监管的系列规定普遍颁发于《指导意见》，而在《指导意见》以后并没有与时俱进的修正和完善，而基本上保留了原有框架体系的大概面貌。三是漳州医疗保险基金监管主要构成内容的相关规定零散地分布于多个时点颁发的多个文件中，而没有形成统一专门的文件，于此相对应的是成都市在2011 年就颁发了《关于进一步加强医疗保险基金监督管理工作的实施意见》。

三、优化医疗保险基金监管水平的路径

（一）完善制度设计

具体而言，应该从顶层设计基层设计两个角度推进。在顶层设计方面，应该对《指导意见》中的相关规定进行适当完善，在明晰监管主体的同时对监管客体、监管目的或者说主要防范内容进行明确，对此省级相关部门可以出具系列相关规定予以协助。在基层设计方面，应该厘定具体的监管方式、频率及各监管主体的协调等方面内容，应该充分发挥细则的意义和作用，最好能结合地方情况拟定医疗保险基金监管的专门文件，改变相关规定过于分散的态势。

（二）探索监管方式

可以从四个方面考虑，一是在顶层和基层的制度设计中，酌情增加相关内容，尤其是在地方的相关规定中应该增加具有部分操作价值的指导意见；二是在特定层级的地方，各具有监管权限和职责的主体所涉及部门应该根据自身的特定情况，探索具体的监管方式或模式，并在同行交流中思考借鉴某些具有普遍意义的方式和模式；三是在特定层级的地方，各具有监管权限和职责的主体所涉及部门在针对同一医疗保险基金履行健全职责的时候，应该共同探索具体的协调机制和方式，以期其各自的监管方式能在合作中形成最大的合力；四是对于各具有监管权限和职责的主体探索形成的各监管方式，应该同步配备监督考核机制，以推进各监管方式的优胜劣汰。

（三）配备精干团队

在医疗保险基金监管团队打造方面，应该从三个维度着手，一是强化监管意识，与医疗保险基金管理相比，医疗保险基金监管属于相对边缘化的事项，各层级医保中心及经办机构相关人员对此的重视度严重不足，卫生行政部门及劳动保障行政部门人员对这方面更缺乏清晰地认识，所以有必要基于系列文件规定给予适当强调，以提高这方面的意识水平；二是强化监管技能，这方面事项需要和具体监管方式探索一道推进，终极目的是提高胜任能力问题，是监管团队素质的核心问题；三是强化监管人员的职业道德水平及职业审慎度，因为本身工作事项的边缘化，相关人员在实务层面履行监管职责往往失去了原本的硬性必要，成为可行可不行。另外，基于目前缺少对监管工作本身的标准及考核，所以具体推进深度和力度也是一个有弹性的问题。对此，充分推进医疗保险基金监管单凭意识和技能是不够的，还需要有足够的职业道德水平及职业审慎度，确保相关人员履行监管职能的自觉性、主动性和充分性。

[1]人社部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见[S].2009.

[2]漳政办.漳州市医改方案实施细则（试行）[S].2008.

[3]漳政综.漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法[S].2010.

[4]漳医改.漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组关于印发<漳州市医改方案细则>(试行)的通知[S].2000.