成都地区2013～2014年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性监测＊

纪风兵 李玉北 胡章勇 熊杰 邹自英 朱义芳 王丹 刘媛 刘晨霞

（1.成都医学院第一附属医院，四川 成都610500；2.剑阁县人民医院，四川 广元628300；3.成都军区总医院，四川 成都610083；4.成都市第三人民医院，四川 成都610031）

金黄色葡萄球菌是葡萄球菌属中毒力最强的菌种，通过在宿主体内增殖、扩散和产生多种毒力因子而引起侵袭性及毒素性疾病，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染对人类健康的威胁巨大，美国每年因MRSA感染致死的患者人数相当于病毒性肝炎、AIDS、结核病死亡人数的总和［1］。1961年全球首次分离出耐甲氧西林金葡菌［2］，自上世纪80年代起检出率逐渐增高，现阶段我国综合医院中MRSA占临床分离的金黄色葡萄球菌的平均检出率为67.6%［3］，而且MRSA的多重耐药现象有增多趋势，更进一步增加了治疗难度。国内研究报道，不同地区的MRSA菌株对常见抗菌药物的耐药率存在较大差异［4］，因此不同地区合理选择抗菌的方案不同。本研究收集2013年2月～2014年4月成都地区3家三级甲等综合医院临床分离的86株耐甲氧西林金葡菌，研究成都地区现阶段MRSA的临床分布特征，同时进行耐药性监测，为临床实际工作中MRSA的合理治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 MRSA菌株来源 收集2013年2月～2014年4月成都地区3家三甲综合医院检验科于各类临床标本中分离的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌86株（其中成都医学院第一附属医院41株，成都军区总医院33株，成都市第三人民医院12株），剔除同一例患者相同标本来源送检分离的重复株。同时抽取相同时间段112株非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MSSA）菌株（其中成都医学院第一附属医院55株，成都军区总医院35株，成都市第三人民医院22株）。质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213），购自卫生部临床检验中心。

1.1.2 实验仪器 培养基及药敏试剂；细菌鉴定及药敏测试仪（ATB）为法国生物梅里埃公司产品。培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司和法国生物梅里埃公司；药敏试剂，购自法国生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 MRSA的判定 根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的标准，通过微量肉汤稀释法将苯唑西林最低抑菌浓度（MIC）≥4mg／L的金葡菌判定为MRSA 菌株［5］。

1.2.2 药敏试验的方法及判定 药敏试验采用微量肉汤稀释法测定各个抗菌药物对MRSA菌株的MIC值，并按照2013年CLSI制定的M100－S23标准对药敏结果进行判定，并与112株非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MSSA）比较。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件，通过χ2检验比较MRSA菌株与MSSA菌株对常用抗菌药物耐药率之间的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA菌株的临床分布情况 收集MRSA菌株共计86株，其中男性患者54例，女性患者32例；患者年龄分布为1～92岁，平均为（46.4±23.6）岁，其中少年组（＜18岁）6人，占6.9%，青年组（18～40岁）18人，占20.9%，中年组（40～65岁）19人，22.2%，老年组（＞65岁）43人，占50.0%；86株 MRSA菌株在各类标本中的分布情况（见表1），其中呼吸道标本的构成比最高，占60.5%，其次为伤口分泌物，占18.5%；在各个临床科室中的分布情况（见图1），其中排名前二位的科室为：ICU（占26.7%）、呼吸内科（占23.3%）。

表1 MRSA菌株在各类标本中的分布情况Tab.1 The distribution of MRSA strains in various specimens

图1 MRSA菌株在各个临床科室中的分布情况Fig.1 The distribution of MRSA strains in various clinical departments

2.2 MRSA菌株的耐药性监测

2.2.1 MRSA与MSSA之间耐药率的比较 两组菌株对利福平、庆大霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率有显著的统计学差异（P＜0.01），见表2。

2.2.2 MRSA菌株联合耐药模式 在86株MRSA菌株中，多重耐药MRSA菌株共有75株，占87.2%，共有22种联合耐药模式（见表3），其中四种模式最常见：①联合耐四环素、左氧氟沙星、利福平、红霉素、庆大霉素25株，占29.1%。②联合耐四环素、左氧氟沙星、克林霉素、利福平、红霉素、庆大霉素15株，占17.4%。③联合耐四环素、左氧氟沙星、利福平、庆大霉素11株，占12.8%。④联合耐四环素、克林霉素、红霉素10株，占11.6%。

表2 MRSA与MSSA对常见抗菌药物的耐药率比较Table.2 Comparison of MRSA and MSSA on the resistance rates of common antimicrobial drugs

表3 MRSA菌株常见的联合耐药模式分布Table.3 Common joint resistance pattern distribution of MRSA strains

2.2.3 比较ICU与非ICU科室MRSA菌株的耐药率 ICU病房内的MRSA菌株对利福平、庆大霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率均高于非ICU病房（P＜0.05）。所有 MRSA菌株对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀－达福普汀的耐药率均为零。ICU病房内MRSA菌株对克林霉素、复方新诺明的耐药率低于30%，非ICU病房内MRSA菌株对复方新诺明的耐药率低于30%，见表4。

表4 ICU与非ICU科室MRSA菌株对常见抗菌药物耐药率比较Tab.4 Comparison of ICU and non－ICU departments on the resistance rates of common antimicrobial drugs

2.2.4 常见抗菌药物对MRSA菌株的MIC值情况13种临床常见抗菌药物对本研究的86株MRSA菌株的 MIC50、MIC90、MICrange具体情况（见表5），万古霉素、利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀－达福普汀对MRSA菌株的MIC均在敏感范围之内，MRSA菌株对其他抗菌药物呈不同程度耐药，其中，克林霉素对MRSA的体外抗菌活性相对最好（MIC50为0.25mg／L，MIC90为 16mg／L），其次为莫西沙星 （MIC50为4mg／L，MIC90为32mg／L）；利福平对 MRSA 的体外抗菌活性最差（MIC50为32mg／L，MIC90为256m／L）。

表5 常见抗菌药物对MRSA菌株的MIC值情况Table.5 The MIC values of MRSA strains against common antimicrobial drugs

2.2.5 万古霉素对MRSA菌株的MIC情况 在本次调查中，万古霉素对63.9%的MRSA菌株MIC值≤0.5mg／L，有7.0%的 MRSA 菌株的 MIC值为2 mg／L，见表6。

表6 万古霉素对MRSA菌株的MIC分布Table.6 The MIC distribution of MRSA strains against Vancomycin

3 讨论

耐甲氧西林金葡菌的临床检出率逐年增高，是目前医院感染最重要的革兰阳性菌之一，且耐药性日益严重，对公众健康造成了重大威胁，MRSA感染现已成为全球共同关注的感染性疾病之一［6］。我国是MRSA菌株流行的高强度地区，而MRSA的流行病学特点及耐药性存在地域性差异，因此，我们进行本项研究，以了解成都地区目前MRSA菌株临床分布的基本特点及耐药现状，为现阶段抗感染治疗方案的合理制定以及今后MRSA菌株的动态监测提供重要依据。

本次研究中，成都地区现阶段分离的MRSA菌株大多数来源于呼吸道标本（占60.7%），这与徐红云等2008～2010年对云南省昆明市MRSA菌株临床分布的报道一致［7］，说明呼吸道是本地区MRSA感染的重要部位；本资料提示多数MRSA感染者为65岁以上的老年病人，考虑与该年龄组人群免疫功能减低、呼吸道防御功能下降有关；MRSA分离标本主要来自ICU、呼吸内科，与耿先龙等的研究结果一致［8］，考虑与入住这二个科室病人的基础疾病较重、接受侵入性操作机会多以及科室环境等因素有关。因此，应重视ICU和呼吸内科的65岁以上老年肺部感染患者，尽早进行MRSA的主动筛查，以期早期诊断、早期隔离治疗，并注意院感预防，积极控制MRSA感染的院内流行。

本资料可见，成都地区现阶段绝大多数MRSA呈多重耐药现象，最常见的3个联合耐药模式均包含同时对四环素、左氧氟沙星、利福平、庆大霉素耐药，且本研究发现MRSA菌株对四环素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利福平、庆大霉素的耐药率显著高于MSSA菌株，与赵自云等的报道一致［9］，考虑与 MRSA菌株内存在葡萄球菌盒式染色体（SCCmec）有关，该元件内含多种耐药基因的质粒或转座子，形成耐药基因连锁，从而导致MRSA菌株具有多重耐药性。SCCmec基因型目前分为五个型别，不同的基因型对应不同的耐药谱，据相关研究报道［10］，SCCmec基因型与MRSA的流行背景有关，不同的地区的SCCmec分型可能不同，我们课题组下一步拟研究本地区现阶段SCCmec基因型别的分布规律。

本调查ICU病房内的MRSA菌株对利福平、庆大霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率显著高于非ICU病房，与郭靓等研究报道相似［11］，考虑可能由于这两个病区中危重病人数量、有创性操作机会、空气质量、用药习惯等不同，导致两个病区中整合在MRSA菌株盒式染色体上的多种耐药基因连锁的机会不同。ICU病房内的MRSA菌株除对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀－达福普汀全部敏感外，仅对克林霉素、复方新诺明的耐药率低（均低于30%），对其余的抗菌药物耐药情况严重（均大于80%），与刘琴2012年对湖南省岳阳市某医院监护室的相关研究比较［12］，耐药情况有所不同，考虑可能与两个地区ICU内SCCmec基因型别以及用药习惯不同有关，应避免以上耐药率大于80%的抗菌药物在本地区ICU病房内的应用，尽可能逐步降低其耐药率，并加强对ICU内MRSA菌株的耐药性监测及控制工作。

由本研究常见抗菌药物对MRSA菌株的MIC值（包括 MIC50、MIC90、MICrange）提示，所有 MRSA 菌株对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀－达福普汀均无耐药情况，除此之外，对MRSA菌株的体外抗菌活性相对最好的抗菌药物依次是克林霉素、莫西沙星，体外抗菌活性最差的药物为利福平，这与陈智鸿等2000年对本地区MRSA耐药性监测的结果有所不同［13］，两次调查间隔十余年，考虑随着抗菌药物的新旧更替、用药习惯及选择性压力的变化，MRSA的流行背景已发生改变。本资料中万古霉素对63.9%MRSA菌株的MIC值≤0.5mg／L，但需要重视的是：有7.0%MRSA菌株的 MIC值为2mg／L，此浓度为金葡菌对万古霉素的敏感折点，因此应动态监测本地区万古霉素对MRSA菌株的MIC值，警惕万古霉素MIC漂移现象［14］。

4 结论

临床对入住ICU、呼吸内科65岁以上的老年肺部感染患者应尽早进行MRSA的主动筛查，以期早期诊断、隔离治疗。成都地区现阶段绝大多数MRSA具有多重耐药性，且对大多数抗菌药物耐药性严重；加强对ICU内MRSA的耐药性监测及控制工作；应动态监测本地区万古霉素对MRSA菌株的MIC值。

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