低剂量双源CT与超声心动图对法洛四联症术前评价的临床价值＊

陈晓艺 彭礼清 余建群 李真林 杜毅力

（1.遵义医学院附属医院 超声科，贵州 遵义563000；2.四川大学华西医院 放射科，四川 成都610041）

法洛四联症 （Tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀性先天性心脏病。TOF主要包括四种主要心血管畸形：室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨及右心室肥厚［1］。此外，TOF还可伴有体－肺侧枝血管、冠状动脉异常以及主动脉畸形等［1～3］。

在临床上，经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）常用于TOF的筛查和诊断。然而，声窗受限及操作者依赖性会影响TTE的诊断准确性。磁共振成像可以准确评价TOF解剖结构，但是其缺点是扫描时间长，对于难以配合检查婴幼儿需要全麻，冠状动脉显示困难［4］。近年来，多层螺旋CT发展迅速，扫描速度明显加快，使其评价先天性心脏病成为可能［5，6］。尤其是双源CT的问世，其时间分辨率达到83ms，使得不控制心率清晰扫描心脏成为可能［7］。此外，双源 CT （Dual－source computed tomography，DSCT）“胸痛序列”（triple－rule－out）扫描，一种设计用于排查胸痛原因的序列，可以同时扫描心脏及胸部心外大血管，并且只对心脏范围进行心电门控。这种扫描方式可能会有利于减低先天性心脏病扫描辐射剂量［8，9］。国内虽有多篇CT评价TOF的报道［10～12］。但未见采用胸痛序列低剂量DSCT评价TOF的相关研究。为此，我们收集30例经过手术证实，并 行 DSCT 血 管 成 像 （Dual－source computed tomography angiography，DSCTA）及 TTE检查的TOF患者资料，探讨该低剂量DSCTA及TTE在TOF术前评价中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1～12月间30例临床诊断或怀疑TOF患者，且均行DSCTA、TTE检查和手术治疗，其中男17例，女13例，年龄1～42岁，平均年龄（10.1±10.3）岁。

1.2 仪器与方法 所有病例均采用西门子DSCT扫描。对比剂为碘比乐370mg I／ml（上海博莱科信谊药业有限责任公司），高压注射器注射。年龄＜4岁无法配合的患者，检前口服10%水合氯醛镇静。对于检查能配合的患者，扫描时屏气扫描。扫描时均采用回顾性心电门控胸痛序列（triple－rule－out）扫描。心电门控范围35%～35%，选择minidose－manual来降低辐射剂量。扫描范围：肺尖到心底，心电门控的范围从支气管分叉到心底。管电压：80～100kV，管电流100～250mAs，使用CareDose 4D技术根据体型降低管电流，准直器：64×0.6mm；机架旋转装时间0.33 s；层厚0.75mm；与心率相适应螺距：0.2～0.5；重建层厚0.75mm，Kernal：B26f。混合造影剂15～100 ml（70% 造影剂；30% 生理盐水），采用自动注射器经肘前静脉以1～4.0ml／sec注射。采取团注追踪法，感兴趣区置于降主动脉，阈值100HU。后处理及图像分析：图像后处理及分析工作均在西门子工作站（Syngo MultiModality Workplace）上完成。原始图像自动重建，胸部薄层序列，层厚1.0mm，重建间隔1.0mm；心脏序列，层厚0.75mm，重建间隔0.6mm。将所有图像传输至西门子专门工作站，采用3D软件，进行多平面重建（multiplanar reconstructions，MPR）、最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现技术（volume rendered technique，VRT）进行后处理及图像分析。图像由两个心血管方向放射科医生进行分析和诊断，不同意见通过协商一致解决。辐射剂量：辐射剂量通过DLP×转换系数估算。儿童的DLP转换系数通过16cm体模计算，其他的转换系数通过32cm体模计算。1岁以下：0.039 mSv／ ［mGy·cm］；1～5岁：0.026mSv／ ［mGy·cm］，5～10岁：0.013mSv／［mGy·cm］，成人：0.014 mSv／［mGy·cm］。

1.3 统计学方法 所有统计采用SSPS for Windows 11.0软件。以手术及心导管造影结果为金标准，采用χ2检验比较DSCTA和TTE诊断TOF心血管结构异常的准确性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSCT及TTE诊断准确性 30例疑为TOF患者均成功扫描，且图像质量满足诊断要求。手术证实30例患者均为TOF（见图1），DSCTA与TTE评价TOF心血管结构异常比较（见表1）。手术（30例）及心导管（13例）证实心血管畸形共205处。DSCTA与TTE诊断TOF准确性达100%。DSCTA误诊2例肺动脉二叶化畸形，漏诊5例卵圆孔未闭和2例房间隔缺损（直径分别为3mm和4mm，见图2）。TTE误诊7例肺动脉二叶化畸形和5例肺动脉狭窄，漏诊12例卵圆孔未闭和3例冠状动脉异常。DSCTA对所有肺动脉狭窄、冠状动脉异常及体－肺侧枝均诊断正确（见图2，3）。DSCTA与TTE对于各种心血管畸形的诊断准确性分别约95.6%和86.8% （χ2＝12.691，P＜0.05）。

表1 DSCT、TTE对30例TOF患者心内外结构异常的诊断Table 1 Diagnosis of intra－and extra－cardiac anomalies of TOF by DSCT and TTE

图1 法洛四联症心脏基本结构异常Figure 1 Basic anatomical anomalies of tetralogy of Fallot

图2 法洛四联症肺动脉狭窄Figure 2 Pulmonary stenosis of tetralogy of Fallot

图3 法洛四联症伴发心血管畸形Figure 3 Associated cardiovascular anomalies of tetralogy of Fallot

2.2 辐射剂量 DLP约（72.5±45.9）mGy·cm （范围：20～189mSv），有效辐射剂量约（1.11±0.72）mSv（范围：0.52～2.646mSv）。

3 讨论

TTE诊断TOF并不困难。本研究DSCTA及TTE诊断TOF的准确性均为100%。不过，TOF患者的术前评价并非简单的明确诊断，而是全面、准确地评价肺动脉发育、是否存在冠状动脉异常以及粗大体－肺侧枝血管等合并畸形［4］。

对于肺动脉发育评价，DSCTA较TTE准确。通过对轴位图像进行MPR及VRT重建，可清晰显示肺动脉结构，评价是否存在肺动脉发育不良及肺动脉狭窄。而TTE由于受声窗限制，评价肺动脉，尤其是周围肺动脉，不及DSCTA准确。尽管近年来三维超声已经应用于临床，但其图像还不能达到各向同性，从而限制了其在复杂先天性心脏病心外结构方面的应用。

体－肺侧枝是TOF重要的合并畸形，是指体循环和肺循环之间的侧枝血管。主要表现为降主动脉、锁骨下动脉、甲状颈干发出的侧枝动脉进入左右肺动脉，少数可表现为直接与左或右肺动脉相通［13］。本研究结果表明，DSCTA与TTE均能准确评价体－肺侧枝，但DSCTA可以直观、立体的显示体－肺侧枝的起始、直径、走形及数目，为术前介入封堵提供了有力支持。而TTE仅能通过纵膈内异常斑点状血流信号推断存在体－肺侧枝，有时甚至难以同迂曲的动脉导管相鉴别。术前了解体－肺侧枝发育十分重要，因为如果粗大体肺侧枝不处理，手术疏通右室流出道后，入肺血流增加可导致灌注肺［14］。

右室流出道前壁是TOF手术的潜在切口位置。因此，TOF的另一个重要的合并畸形是横过右室流出道前壁的异常冠状动脉［1］。此种异常冠状动脉的存在提示需要改变手术方式。由于DSCTA时间分辨率明显提高，达83ms，扫描速度明显加快，可以对跳动的心脏进行清晰成像，显示左右冠状动脉走形，准确排除是否存在此种冠状动脉异常［7］。本研究显示，TTE因受到声窗限制，难以多方位分析冠状动脉走形，对该种冠脉异常出现明显漏诊。

本研究病例中卵圆孔未闭高达80%，推测与右室流出道梗阻所致右心房压力增加有关。卵圆孔未闭CT血管成像表现为原发性房间隔与继发性房间隔之间的隧道样结构，伴心房内造影剂“右向左”或“左向右”分流。据文献报道［15，16］，CT冠状动脉造影可以较准确探查卵圆孔未闭。本研究结果与文献报道类似。

肺动脉瓣二叶化畸形在TOF患者较常见。DSCTA较TTE更能准确诊断该病变。与肺动脉狭窄的评价相似，CT多平面重建有利于分析肺动脉瓣形态。本研究漏诊2例直径约3～4mm的小房间隔缺损。该结果与文献报道一致，对于小于5mm小房间隔缺损，CT容易漏诊或误诊［14］。

对于小儿患者，降低CT辐射剂量十分重要［17］。为了控制辐射剂量，本研究采用了多种降低辐射剂量扫描设置，包括：降低管电压、管电流、胸痛序列的应用（心电门控范围仅在心脏区域）以及收缩末期扫描（35%R－R 间 期）。Leschka 等［18］报道，心 率 大 于85.5次／分的患者，最佳图像重建时相为收缩末期。因本组病例TOF患者多为小儿患者，心率较快，采用收缩末期扫描可明显减低辐射剂量。本组病例平均辐射剂量约1.1mSv，辐射剂量最低患者仅为0.52mSv。由于国内发表的TOF CT诊断研究缺乏辐射剂量数据分析，因此本研究无法与其他CT机型辐射剂量值比较［10～12］。

4 结论

本研究表明，胸痛序列低剂量DSCTA可全面评价TOF及合并心血管畸形，为术前提供详细的解剖学信息。在评价肺动脉发育、体－肺侧枝及冠状动脉方面，DSCTA优于TTE。

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