瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷全身麻醉维持效果比较

郑放明，邓 瑜

（潼南县人民医院：1.麻醉科；2.体检中心，重庆402660）

瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷全身麻醉维持效果比较

郑放明1，邓 瑜2

（潼南县人民医院：1.麻醉科；2.体检中心，重庆402660）

目的 比较瑞芬太尼复合七氟烷或丙泊酚用于胸腔镜肺大疱切除术全身麻醉（全麻）维持的应用效果。方法 选择该院2013年7月至2014年7月收治的美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级择期行肺大疱切除术患者60例，分为七氟烷组（A组）和丙泊酚组（B组），各30例。两组患者均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和舒芬太尼0.1 mg/kg进行全麻诱导，在插入双腔管后再予瑞芬太尼与七氟烷或丙泊酚维持全麻。记录患者入室15 min时（T0）、麻醉诱导时（T1）、气管插管后（T2）、切皮时（T3）、手术刺激最强时（T4）、拔管时（T5）和出手术室时（T6）的平均动脉压（MAR）和心率（HR）；记录患者术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、拔管后15 min疼痛评分[视觉模拟评分（VAS）]；记录患者术后恶心、呕吐、头昏、嗜睡、寒战和躁动等不良反应发生情况。结果 两组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各时间点的MAR及HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但A组患者术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、体动时间、拔管时间、苏醒安静程度、VAS评分均优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 瑞芬太尼复合七氟烷全麻维持较丙泊酚全麻维持效果更佳。

芬太尼；二异丙酚；麻醉/方法；甲醚类；肺切除术；胸腔镜；七氟烷

胸腔镜肺大疱切除术因具有损伤小、疗效好、恢复快、住院时间短等优点，已在临床工作中得到广泛推广。该手术必须采用单腔管全身麻醉才能满足手术医生与患者的手术需要，但以往麻醉常采用静脉复合全身麻醉，药物代谢慢，术中知晓发生率高，且术中可控性差，术毕清醒时间较长，故不能很好地满足麻醉医师对患者麻醉的需要。近年来，瑞芬太尼、七氟烷和丙泊酚等药物在临床麻醉中的应用，取得满意的应用效果[1]。本院自2013年以来采用瑞芬太尼复合七氟烷与复合丙泊酚用于维持胸腔镜肺大疱切除术患者全身麻醉，并对两组患者全身麻醉维持效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年7月至2014年7月行胸腔镜肺大疱切除术患者60例，分为七氟烷组（A组）和丙泊酚组（B组），各30例。A组男16例，女14例；年龄18～43岁，平均（33.8±2.5）岁；体质量44～62 kg，平均（52.6±2.8）kg。B组男15例，女15例；年龄17～42岁，平均（32.6±2.3）岁；体质量 45～63 kg，平均（53.7±2.6）kg。所有患者在入院时均有气急、胸闷和呼吸困难等临床表现，经胸部X线片和胸部CT检查均发现肺部有单个或多个肺大疱存在，患者在入院后均因气胸而行胸腔闭式引流术。两组患者在性別、年龄、体质量和术前情况等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导 患者术前常规禁食，入手术室后开放上肢静脉，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，用面罩给纯氧开始麻醉。首先分别静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业有限公司，批号不详）2.5 mg/kg进行麻醉诱导。在3 min后因患者全身肌肉松弛，在气管内插入双腔支气管导管，并在平卧位和侧卧位分别听诊患者呼吸音，在确定患者双腔管位置正确后固定导管。然后接Datex-Ohmeda麻醉机控制呼吸，并设置吸入氧流量0.80～1.00 L/min，潮气量6～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸频率12～16次/分。手术开始前行双肺正压通气，在胸腔穿刺针进胸后改行健侧单肺通气，并将手术侧支气管导管与大气相通，以使患侧肺自行萎陷[2]。

1.2.2 麻醉维持 A组患者应用微量泵持续静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号不详）0.06～0.08 mg/（kg·h），维持患者血浆瑞芬太尼浓度在3 mg/kg，同时给予七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号不详）2～4 L/h全程吸入，并根据手术需要调整七氟烷吸入浓度，保持患者呼气末七氟烷浓度为1.0 MAC（最低肺泡有效浓度）。B组患者持续静脉泵注丙泊酚2.0～2.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.06～0.08 mg/（kg·h）。两组患者术中均间隔约1 h静脉注射维库溴铵2～3 mg，以维持患者胸部肌肉松弛，保证患者胸腔镜手术顺利进行。患者术中心率（HR）若大于入室HR的20%，或有轻微体动时，加快瑞芬太尼泵注速度，并追加舒芬太尼2 μg/kg[3]。

1.2.3 术中监测 采用心电监护仪监测患者心电图（ECG）、HR、收缩压、舒张压和血氧饱和度等生命体征，采用麻醉深度检测仪（BIS）监测患者麻醉深度指数（CSI），并对患者在全身麻醉维持期间进行警觉/镇静（OAA/S）评分，根据OAA/S评分调整患者术中麻醉药物使用速度，从而达到稳定患者术中麻醉深度和镇静水平的目的。一般在患者睫毛反射消失、CSI维持在50±5、OAA/S评分为0～1分时进行手术操作，从而保证患者胸腔镜手术顺利进行[4]。

1.2.4 麻醉恢复 手术结束前10 min静脉注射氟马西尼注射液50 mg，手术结束前2 min静脉滴注新斯的明0.5 mg加阿托品0.5 mg，术毕静脉注射纳美芬0.05 mg，以拮抗患者的残余肌肉松弛和阿片类药物的残留作用。在患者完全清醒、自主呼吸恢复正常后，吸净其咽喉部分泌物并拔除双腔管，再观察患者呼吸、血氧饱和度等生命体征。若拔管后患者呼吸欠佳，可立即插入单腔气管导管，或予患者面罩控制给氧，以维持患者正常血氧饱和度。在患者生命体征完全平稳后与护士一起将其送回病房，并与科室医生和护士进行交接。指导病房护士给予患者吸氧和进行心电监测，嘱病房护士观察患者生命体征[5]。

1.2.5 观察指标 记录患者入室15 min时（T0）、麻醉诱导时（T1）、气管插管后（T2）、切皮时（T3）、手术刺激最强时（T4）、拔管时（T5）和出手术室时（T6）的平均动脉压（MAR）和HR；记录患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、拔管后15 min疼痛评分[视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛]；记录患者术后恶心、呕吐、头昏、嗜睡、寒战和躁动等不良反应发生情况[5]。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点MAP、HR比较 两组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各时间点MAR及HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后恢复情况比较 两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、体动时间、拔管时间、苏醒安静程度、拔管后15 min VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

表1 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

时间指标 组别T0T1T2T3T4T5T6MAP（mm Hg）A组B组HR（次/分）A组B组88±12 89±13 82±7 83±9 72±9 73±8 63±11 68±12 89±13 92±8 62±9 63±10 91±11 93±15 66±8 79±10 90±10 92±11 76±8 78±9 92±13 95±14 86±9 88±10 71±13 72±14 66±9 68±10

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组不良反应发生情况比较 两组患者术后均有5例出现头昏、嗜睡，3例出现恶心、呕吐，2例出现躁动等不良反应，但两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

瑞芬太尼为新型超短效阿片样受体激动剂，主要是选择性地作用于μ受体，从而表现出典型的镇痛、呼吸抑制、镇静、肌张力增强和心动过缓等药理效应。其作用特点是起效迅速、消失极快，且该药的阿片样作用不需要药物逆转。在人体内使用瑞芬太尼1 min左右就能达到血-脑平衡，且其在组织和血液中被迅速水解，长时间输注无蓄积作用[6]。但瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性，其与吸入性麻醉药七氟烷、静脉麻醉药丙泊酚和苯二氮 类药物咪达唑仑合用有协同作用。故在临床麻醉中常将其与其他麻醉药联合应用，以增强药物的麻醉作用，并减少药物不良反应[7]。

吸入用七氟烷简称七氟烷，是一种卤代吸入性全身麻醉剂和挥发性液体，不易燃、不易爆，在挥发罐内汽化后使用。其在麻醉维持过程中对呼吸道的刺激小，不良反应少，在停药后可用纯氧将其从肺泡中快速洗出。其对心肌有一定的保护作用，且应用时能很好地维持血流动力学的稳定。该药是在1968年由美国Regan合成，并在1986年完成三期临床试验，且在1990年由日本药监部门首先批准临床使用。近年来，该药被许多著名麻醉学专家称为吸入麻醉中里程碑式的药物。七氟烷需要通过经特别校准过的挥发器来进行使用，以便在应用时能准确地控制七氟烷的浓度[8]。

丙泊酚注射液是一种起效迅速的、短效的静脉麻醉药，其通过启动γ-氨基丁酸（GABA）受体-氯离子复合物，从而发挥镇静、催眠作用。丙泊酚与麻醉性止痛药配合使用可用于全身麻醉诱导和维持患者全身麻醉，在大剂量使用时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。其具有起效快、可控性强、体内无蓄积、毒性小等特点，若以2.5 mg/kg进行静脉注射时，其起效时间为30～60 s，维持时间约10 min，且患者在苏醒后无宿醉感。根据临床工作实际情况，目前该药已广泛应用于临床麻醉[9]。

本院对胸腔镜肺大疱切除术采用双腔支气管插管全身麻醉，并均采用咪达唑仑 0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和丙泊酚2.5 mg/kg进行麻醉诱导。在麻醉诱导平稳地完成后，再准确插入双腔支气管导管。然后再分别采用瑞芬太尼复合七氟烷或丙泊酚维持患者全身麻醉，在麻醉进行时观察患者ECG、血压和血氧饱和度等生命体征，同时采用BIS监测患者CSI，根据监测结果调整患者麻醉药物的使用量[10]。本研究结果显示，瑞芬太尼复合七氟烷或丙泊酚均可用于维持胸腔镜肺大疱切除术患者全身麻醉，但因瑞芬太尼复合七氟烷麻醉可控性更强，术后苏醒更加迅速，因此，七氟烷麻醉在临床应用中效果最佳。

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[6]吕帅国，卢锡华，李延坤，等.七氟烷或丙泊酚联合瑞芬太尼用于肝癌射频消融术全麻苏醒过程的比较[J].中国实用医刊，2011，38（4）：24-25.

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[8]顾勇伟，叶军霞，王春.七氟烷与丙泊酚用于妇科手术麻醉的效果比较[J].中国基层医药，2013，20（18）：2820-2822.

[9]钟敏，季刚，李向宇，等.七氟烷吸入复合丙泊酚或瑞芬太尼应用于经皮肾镜取石术的研究[J].岭南现代临床外科，2010，23（4）：298-301.

[10]马丽萍.七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察[D].石家庄：河北医科大学，2012.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.037

B

1009-5519（2015）15-2337-03

2015-03-07）

郑放明（1958-），男，重庆潼南人，副主任医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。

邓瑜（E-mail：zhangqi66617@163.com）。