清胰汤治疗重症急性胰腺炎疗效观察

童倚勤，童倚松，童 迅，刘秋均

（1.成都市成华区新鸿街道办事处麻石桥社区卫生服务中心内科，四川610018；2.汉源县同医生诊所，四川雅安625300；3.泸州医学院基础医学院生物化学教研室，四川泸州646000）

清胰汤治疗重症急性胰腺炎疗效观察

童倚勤1，童倚松2，童 迅1，刘秋均3

（1.成都市成华区新鸿街道办事处麻石桥社区卫生服务中心内科，四川610018；2.汉源县同医生诊所，四川雅安625300；3.泸州医学院基础医学院生物化学教研室，四川泸州646000）

目的 观察清胰汤治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法 选择2011年1月至2014年2月成都市成华区新鸿街道办事处麻石桥社区卫生服务中心收治的65例SAP患者分为对照组（33例）和研究组（32例）。对照组采用绝对禁食、持续胃肠减压、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、补充血容量等常规西医治疗，研究组在对照组基础上应用清胰汤。观察两组患者的临床体征及血液生化指标。结果 两组患者的腹胀、腹痛缓解时间、血钙恢复正常时间、血钙恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、首次排便时间、体温恢复正常时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。研究组治疗有效率[81.25%（26/32）]高于对照组[57.58%（19/33）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 清胰汤在治疗SAP中有显著疗效，越早应用，效果越好，值得临床推广。

胰腺炎，急性坏死性；清热解毒药；中草药；清胰汤；中西医结合

胰腺炎是一种由于各种原因导致胰腺酶类异常激活而引起胰腺自我消化的炎症[1]，根据病程可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎根据病理形态又可分为急性水肿性胰腺炎和急性出血性胰腺炎。急性出血性胰腺炎又称为重症急性胰腺炎（SAP），常常伴有严重并发症，病死率较高。

急性胰腺炎可归属中医学中的“腹痛”、“胃脘痛”等范畴，辨为肝郁气滞证，临床表现为上腹部及两胁阵痛及窜痛，时痛时止，恶心呕吐，腹不胀或不甚胀；上腹有压痛，无明显的肌紧张或仅有轻度肌紧张；重则大便秘结，矢气则舒，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或紧。肝郁气滞型急性胰腺炎主要是由抑郁恼怒，木失条达，气机不畅所致，或因肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发。临床应用的清胰汤主要由清胰汤基本方加减，可以理气开郁，清热解毒，通里攻下。实验证明，清胰汤可降低机体血TNF-γ、IL-8水平，从而减轻胰腺病理损害，为阻断SAP病情发展的有效物之一[1-2]。本研究对2011年1月至2014年2月成都市成华区新鸿街道办事处麻石桥社区卫生服务中心收治的65例SAP患者应用清胰汤结合常规西医治疗，取得了良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组65例SAP患者均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准：患者上腹有明显的腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀，肠鸣音减弱或消失；偶见腰肋部皮下淤斑征 （Grey-Turner征）或脐周皮下淤斑征（Cullen征）；可并发脏器功能障碍，也可伴有包括低钙血症等（血钙小于1.87 mmol/L）严重的代谢功能紊乱；胰腺炎的确诊可通过增强CT、B超及腹腔穿刺等；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）＞8分；Bahhazar CT分级系统大于或等于Ⅱ级。该65例患者中，既往胆道疾病史37例，高三酰甘油血症12例，暴饮暴食6例，无明显诱因10例。所有患者临床均表现不同程度的腹部疼痛，其中腹胀明显7例，呼吸困难4例，少尿2例。入院时血常规检查白细胞升高21例，最高达19.1×109L-1，血淀粉酶大于375 U/L 20例，尿淀粉酶大于600 U/L 65例，血钙小于2.1 mmol/L 31例，血糖大于11.2 mmol/L 15例，三酰甘油大于2.10 mmol/L 7例。腹部彩色多普勒超声31例，腹部增强CT 28例。彩色多普勒超声和腹部增强CT均提示胰腺不同程度肿大。腹腔积液17例，胰腺内低密度坏死灶9例，胆囊结石15例。将65例患者分为研究组（32例）与对照组（33例）。研究组中男16例，女16例；年龄19～68岁，平均（43.7±2.3）岁；既往胆道疾病18例，高三酰甘油血症6例，暴饮暴食3例，无明显诱因5例；发病时间0.5～6.0 h，平均（2.0±1.7）h。对照组中男17例，女16例；年龄21～73岁，平均（44.3± 3.4）岁；既往胆道疾病19例，高三酰甘油血症6例，暴饮暴食3例，无明显诱因10例，发病时间0.5～7.0 h，平均（2.1±1.9）h。两组患者在性别、年龄、发病原因、发病时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者均给予对症支持治疗：绝对禁食，持续胃肠减压，纠正酸碱平衡及电解质紊乱；同时静脉滴注低分子右旋糖酐补充血容量，休克者应用鲜血或血浆、白蛋白。改善微循环情况。泮托拉唑40 mg静脉滴注，每天2次进行抑酸治疗；使用生长抑素3 mg，每12小时1次；早期给予全胃肠外营养支持治疗，选择喹诺酮类、三代头孢等高效广谱抗生素；监测血液生化相关指标、肝功能、肾功能；对于胰腺周围出现渗出或胆道梗阻者，应尽早穿刺引流减压。

1.2.2 研究组

1.2.2.1 清胰汤配方 研究组在对照组的基础上添加清胰汤。清胰汤配方：柴胡20 g，白芍20 g，生大黄（后下）20 g，黄芪10 g，芒硝（冲服）10 g，延胡索10 g，桃仁15 g，丹参20 g，枳实20 g，红花15 g，厚朴 15 g[1]。如患者无明显的腹胀或腹泻，可适量增加芒硝或大黄用量；反之，则应减少芒硝、大黄剂量[2]。

1.2.2.2 清胰汤药用方法 清胰汤每服药加水0.5L，煎至200mL左右，每小时20 mL，优先采用鼻饲，服药后夹闭鼻饲管0.5～1.0 h。若患者可以自主排便，则可以口服，每天1服，每次200 mL。用药后若大便次数增加过多，则适当减少剂量。清胰汤7副为1个疗程。

1.2.3 观察指标 治疗1个疗程后观察两组患者腹痛、腹胀，大便，肠鸣音，血常规、血、尿淀粉酶变化情况。

1.2.4 疗效评价 分为疗效显著、有效和无效3类[3]。显效：患者腹痛症状消失，体温下降并恢复正常。B超提示胰腺基本正常，水肿及坏死不明显，5 d内血液各项指标恢复正常[4]。有效：患者的体温下降或恢复正常，腹痛消失或不明显，B超检查依旧有部分胰腺存在水肿与坏死，血液生化指标好转但尚未恢复正常。无效：患者腹痛程度未减轻，体温无下降趋势，B超检测、血液生化检查均无改善状态或超过8 d后各项指标方才恢复正常，还包括中途转院情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各项临床治疗指标比较 两组患者血钙恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、首次排便时间、腹胀腹痛消失时间、体温恢复正常时间比较，差异均有统计学意义（t=-9.694、-3.017、-16.818、-12.674、-11.948，P=0.000、0.001、0.000、0.000、0.000）。见表1。

2.2 两组患者疗效比较 研究组有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.275，P=0.039）。见表2。

表1 两组患者各项临床治疗指标比较（±s，d）

表1 两组患者各项临床治疗指标比较（±s，d）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别n 血钙恢复正常时间血淀粉酶恢复正常时间首次排便时间腹胀腹痛消失时间体温恢复正常时间研究组对照组32 33 5.5±1.1a8.4±1.3 6.1±2.6a8.5±3.7 2.5±0.9a6.1±1.1 4.5±0.6a7.7±1.3 2.2±0.9a5.7±1.4

表2 两组患者疗效比较

3 讨 论

急性胰腺炎是一种胰腺组织内酶被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的胰腺炎性反应。SAP起病急，病情复杂，并发症多，可出现胰腺坏死和全身炎症反应综合征，也可继发败血症和多器官衰竭。据文献报道，SAP发病率占急性胰腺炎的4%～16%[5]。我国SAP以胆源性为主，且后期继发感染仍是SAP患者的主要危险因素。临床上以呕吐、发热、恶心、呕吐及胰酶升高为主要特点，少数重症患者因出现胰腺出血坏死、继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症时，则称为SAP。在西医理论上，急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，但胰腺内酶原的激活可导致胰腺出现自我消化的急性炎症。正常情况下，胰腺内的酶以酶原形式存在，并在进入十二指肠激后，肠激酶可以将酶原激活。被激活的胰蛋白酶可以进一步激活其他酶原或前体。病理情况下，胰腺中的胰蛋白酶原被激活，对胰腺进行自身消化，破坏胰腺组织及细胞结构。被破坏的胰腺内，会有更多的酶原被激活、释放，形成恶性循环，炎症加重。此外，胰腺组织损伤过程中会产生一系列的炎症介质，可通过血液循环和淋巴管途径输送到全身，引起多脏器功能损害[6]。

在中医理论中，急性胰腺炎属“胃痛、腹痛、胁痛、黄疸、结胸”的范畴，多由外感六淫、饮食不节、胆道梗阻、蛔虫上扰、精神刺激及创伤、手术等原因，使肝、胆、脾、胃功能失调、疏泄不利、升降失和，从而致气机不畅，继而气滞血瘀，生湿蕴热，有形之邪阻塞，出现脾胃湿热或湿热蕴结为主的证候。湿热相搏于中焦，继而热结阳明，热伤血络或热毒内陷而使病情加重。治疗应以泻实通下、化瘀解毒为基本法则，旨在排除体内停滞的有形实邪，通里攻下药有助于排毒散瘀、扭转邪瘀多变之病势。清胰汤中的生大黄可以促进肠道蠕动，减轻或抑制全身炎性反应，降低胰酶活性、改善胰腺微循环等功效[7]；也能够中和毒素，促进毒素排出，同时改善肠道的屏障功能，减小血管通透性等作用。清胰汤不仅可以促进胃肠蠕动，还能帮助排出积粪、肠内细菌及内毒素，缓解患者腹痛和腹胀。此外，清胰汤还能促进胰液排泄，抑制胰酶的活性，达到治疗胰腺炎的目的。芒硝内服外敷可引起肠管内液体增多，肠管扩张，兴奋肠道蠕动，加快炎性渗液的排泄[8-13]。本研究结果显示，应用清胰汤治疗的研究组患者腹胀腹痛缓解时间、血钙恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、首次排便时间、体温恢复正常时间较未应用清胰汤的纯西药治疗对照组明显缩短，大大减轻了患者痛苦和节省了患者的医疗开支。在清胰汤应用后无效的6例中，有5例是在入院后的第3天才开始应用，且应用清胰汤后病情无明显好转。可见越早应用清胰汤，对于SAP的疗效越好。因此，在运用清胰汤联合传统西医疗法治疗SAP时，尽早应用是取得良好效果的关键。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.036

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1009-5519（2015）15-2335-03

2014-12-04

2015-03-15）

四川省卫生厅科研资助项目（110328）。

童倚勤（1972-），女，四川成都人，主治医师，主要从事普内科临床及管理方面工作；E-mail：68003097@qq.com。