急性心肌梗死罪犯病变狭窄程度与预测因素分析

乜丽 赵汉军 颜红兵 刘臣 周鹏 盛兆雪 宋莉 谭明 刘可美 刘娟

急性心肌梗死的基础病变主要是非阻塞性冠状动脉病变(直径狭窄＜50%)还是阻塞性冠状动脉病变(直径狭窄≥50%)一直存在争议。病理学研究提示，斑块破裂与病变狭窄程度无关［1］。早期对接受冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)患者的已有研究资料显示，急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)多数是由于非阻塞性冠状动脉狭窄(48% ～78%)导致［2-4］。然而，冠状动脉溶栓时期的CAG 研究数据显示，STEMI 的基础病变主要是阻塞性冠状动脉狭窄［5-8］。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)时代对CAG 时血流恢复或导丝通过病变后血流恢复的病例研究也发现，STEMI绝大多数(96%)发生于阻塞性病变［9］。近期一项血栓抽吸的研究显示，STEMI 患者罪犯病变以阻塞性病变为主(69%)［10］。而另两项血栓抽吸的研究则显示，阻塞性病变占STEMI 的绝大多数(89% ～95%)［11-12］。如上所述，溶栓和常规急诊PCI 时期对STEMI 罪犯病变狭窄程度的研究结果与早期研究相反，而近期进行血栓抽吸的急诊PCI 研究结果也存在较大差异。本研究拟对急诊PCI 中采用血栓抽吸的病例资料进行总结，分析STEMI 罪犯病变基础狭窄程度特点及其预测因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续回顾阜外心血管病医院2014 年5 月至2014 年10 月STEMI 急诊PCI 患者的影像和临床资料。入选标准:急诊PCI 术中采用血栓抽吸。排除标准:血栓抽吸前进行了预扩张，桥血管病变，支架内血栓病变。

1.2 影像分析

对血栓抽吸后CAG 图像进行分析，记录罪犯病变所在冠状动脉血管分布、病变支数。采用冠状动脉造影定量分析技术(quantitative coronary angiography，QCA)测量罪犯病变的狭窄程度和病变长度。将罪犯病变直径狭窄程度分为非阻塞性病变(直径狭窄＜50%)和阻塞性病变(直径狭窄≥50%)。

1.3 临床资料搜集

记录所用抽吸导管种类、支架置入率、既往PCI史、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、糖尿病、目前吸烟、高脂血症、高血压病、外周血管病史及脑血管病史等资料。

1.4 统计学分析

以Kolmogorov-Smirnov 检验判断数据分布，以Levene's 检验判断方差齐性。两组的参数检验以珋±s表示，并行t 检验。两组间率的比较采用2 ×2卡方检验和Fisher 精确概率检验，或行×列卡方检验和Fisher 精确概率检验。逻辑回归分析结果以比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)表示。所有检验均为双侧检验，以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非阻塞性病变组与阻塞性病变组临床资料比较

277 例STEMI 急诊PCI 病例中符合入选条件的患者共123 例，其中非阻塞性病变48 例(39.0%)，阻塞性病变75 例(61.0%)。临界病变(直径狭窄40% ～70%)75 例(61.0%)，轻中度病变(直径狭窄＜70%)102 例(82.9%)。非阻塞性病变组的既往PCI 史比例高于阻塞性病变组(P ＜0.05)，两组的性别、年龄、BMI、糖尿病、目前吸烟、高脂血症、高血压病、外周血管病史及脑血管病史等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表1)。

2.2 非阻塞性病变组与阻塞性病变组影像分析比较

非阻塞性病变组的罪犯病变狭窄程度、靶病变长度、支架置入率均小于阻塞性病变组，而最小管腔直径大于阻塞性病变组(均P ＜0.05)。两组间参考血管直径、梗死相关血管部位、病变血管支数和术中所用抽吸导管种类等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表2)。

表1 非阻塞性病变组与阻塞性病变组临床资料比较

表2 非阻塞性病变组与阻塞性病变组冠状动脉造影及介入治疗资料比较

2.3 回归分析结果

既往PCI 史是罪犯病变为非阻塞性狭窄的预测因素(OR 4.881，95% CI 1.553 ～15.339，P =0.007)，而性别、年龄、BMI、糖尿病、目前吸烟、高脂血症、高血压病、无血管病史(外周及脑血管病史)等与非阻塞性狭窄预测不具有相关性(均P ＞0.05，表3)。

表3 罪犯病变为非阻塞性病变预测因素分析

2.4 有既往PCI 史组与无既往PCI 史组资料比较

进一步根据患者既往PCI 史情况将患者分为有既往PCI 史组(18 例)和无既往PCI 史组(105 例)。有既往PCI 史组罪犯病变狭窄程度低于无既往PCI史组，最小管腔直径大于无既往PCI 史组(均P ＜0.05)。两组间其他资料比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表4 ～5)。有既往PCI 史组18 例患者中有6 例(33.3%)罪犯血管曾接受PCI(与既往PCI 靶病变部位不同)，其余12 例罪犯血管与既往PCI 血管无关;此外，仅有5 例可以获得以往影像资料，其罪犯病变部位在既往CAG 时均表现为非阻塞性病变。

表4 有既往PCI 史组与无既往PCI 史组临床资料比较

表5 有既往PCI 史组与无既往PCI 史组冠状动脉造影及介入治疗资料比较

3 讨论

已知STEMI 前数日至数周内，罪犯病变部位可反复发生血栓事件并形成陈旧和机化血栓［13］。Rittersma 等［14］研究显示，陈旧血栓比例可达51%。因此，溶栓时期的研究由于陈旧血栓的存在会导致罪犯病变狭窄程度的过高估计。同样，未进行血栓抽吸的急诊PCI 病例研究也可能因为新鲜或陈旧血栓的存在而过高判断病变狭窄程度。血栓抽吸可以有效清除罪犯病变部位的新鲜和陈旧血栓，因此有助于STEMI 罪犯病变真实狭窄程度的判断。

本研究采用血栓抽吸结合QCA 技术对STEMI罪犯病变狭窄程度进行评估，有以下主要发现:(1)STEMI 患者基础病变主要是阻塞性病变(61.0%)，但非阻塞性病变比例也较高(39.0%)，且高于近期类似研究(5% ～31%)［10-12］。其中，临界病变(直径狭窄40% ～70%)占多数(61.0%)，而轻中度病变(直径狭窄＜70%)则占绝大多数(82.9%)。(2)既往PCI 史是STEMI 患者基础病变为非阻塞性病变的预测因素，而性别、年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、目前吸烟、BMI、血管疾病(脑血管疾病和外周血管疾病)病史等与非阻塞性狭窄预测不具有相关性。本研究中阻塞性病变组的病变长度大于非阻塞性病变组，符合动脉粥样硬化病变发生发展的过程。然而，本研究结果显示，STEMI 患者罪犯血管的基础病变绝大多数为轻中度狭窄而不是严重狭窄，支持斑块的不稳定性在急性冠状动脉综合征发病中的核心作用［1，15］。因此，应该对临床诊疗中发现的非阻塞性病变(或轻中度狭窄病变)积极进行药物干预。不过，即便在欧美等发达国家，目前对非阻塞性冠状动脉疾病的药物干预(包括阿司匹林和他汀类药物)也很不充分［16-17］。因此，对我国非阻塞性冠状动脉疾病进行大规模随访调查，分析其药物干预现状和预后情况具有重要意义。

不稳定斑块，即易损斑块的特征为较大的脂质池(≥40%斑块面积)、薄的纤维帽(＜65 μm)、斑块破裂、斑块内出血以及炎性细胞浸润等［15］。然而，CAG 评估易损斑块能力有限。目前，许多其他影像技术已应用于易损斑块的评估，具有一定价值。有创检查包括血管内超声(IVUS)、血管内超声弹性成像和触摸成像、超声血流剪切力测定、光学相干断层成像、血管内磁共振成像以及热像图观察等，无创检查包括多排探测器CT 成像(MDCT)、磁共振成像和核素显像技术等［18］。在深入进行相关研究的同时，临床实践中应充分重视和积极利用当前较为普及的IVUS 和MDCT 检查提供的有关斑块不稳定的信息，识别易损斑块以便加强干预。此外，血流动力学因素也与斑块不稳定相关。Pijls 等［19］通过血流储备分数测定，对临界病变进行功能评估，发现有血流动力学意义的病变急性心肌梗死(AMI)发生率较高。Ghaffari 等［20］研究显示，病变所在部位冠状动脉运动形式也可能与斑块稳定性相关。其中，所在部位冠状动脉压缩形式运动较其他形式运动(弯曲或平移)的病变AMI 发生率高［20］。因此，有必要对本研究病例进行后续分析，明确罪犯病变所在部位冠状动脉血管运动形式是否与所观察到的STEMI 基础病变狭窄程度以轻中度狭窄为主的现象相关。

De Araujo 等［10］发现年龄和无血管疾病史是STEMI 罪犯病变为非阻塞性病变的预测因素，但是这一发现在本研究中未能得到证实，提示可能存在种族差异等影响因素，有必要进一步评价。此外，我国目前STEMI 的就诊率和再灌注治疗率较发达国家还存在差距［21］，有很多STEMI 患者未能及时就诊接受直接PCI。因此，本研究涉及的患者有可能不能代表我国实际STEMI 人群的真实情况。不过，本研究发现STEMI 患者中基础病变为非阻塞性病变的既往PCI 史比例高于阻塞性病变。有既往PCI史的18 例患者中仅有33.3%罪犯血管曾接受PCI，而且与既往PCI 靶病变部位不是同一部位，其余66.7%罪犯血管与既往PCI 血管不具有相关性。同时，既往PCI 史是罪犯病变为非阻塞性病变的预测因素。本研究组认为，其原因有以下几种可能:(1)患者在既往接受PCI 处理缺血相关病变时，其他阻塞性病变也可能同期或分期接受了介入治疗;(2)既往接受PCI 的患者通过服用阿司匹林、他汀等药物以及积极控制危险因素等措施，可能延缓或逆转了斑块体积的进展;(3)PCI 术后患者常规接受药物治疗和控制危险因素等二级预防，在此基础上发生AMI，提示其罪犯病变的病理生理学可能存在某种特殊性，如痉挛或炎症等其他因素是否参与其斑块的易损性。今后有必要对这类人群进行深入研究。然而，本研究中有既往PCI 史的患者目前吸烟率与无PCI 史的患者比较，差异无统计学意义，提示我国当前PCI 术后患者的某些危险因素控制可能还不尽人意。

本研究的不足之处在于:(1)未能获得患者STEMI 发病前血脂、血糖以及血压等危险因素控制情况的数据，因而不能对研究结果进行深入分析。(2)样本量较少，对于有既往PCI 史和无既往PCI史患者的数据分析结果进行解释时说服力不强。

总之，本研究发现大约40%的STEMI 是由非阻塞性冠状动脉病变导致，因此应重视和加强这类人群的预防干预。同时，血栓抽吸导管在急诊PCI 中的普及应用，为深入理解STEMI 的发病机制提供了新的机遇，期待进行更大规模的研究。

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