利伐沙班对下肢静脉血栓患者HIF-α、P-选择素及TNF-α的影响研究

宋彬彬，温志国

(1.郑州大学附属洛阳中心医院 TCD室，河南 郑州 471009；2.郑州大学附属洛阳中心医院 血管外科，河南 郑州 471009)



利伐沙班对下肢静脉血栓患者HIF-α、P-选择素及TNF-α的影响研究

宋彬彬1，温志国2

(1.郑州大学附属洛阳中心医院 TCD室，河南 郑州 471009；2.郑州大学附属洛阳中心医院 血管外科，河南 郑州 471009)

目的 探讨利伐沙班对下肢静脉血栓患者血清HIF-α、P-选择素及TNF-α的影响及其意义。方法 选取2014年5月～2015年2月已确诊为下肢静脉血栓的患者41例，根据随机数字表法随机分为2组：对照组21例，行临床常规疗法治疗；实验组20例，在与对照组相同的临床常规治疗基础上加用利伐沙班片，检测2组患者的临床症状、不良反应发生率、血清HIF-α、P-选择素及TNF-α水平及其相关性，进而对2种治疗方法的临床疗效进行对比分析。结果 实验组患者经治疗后临床疗效更优于对照组，与对照组比较，实验组总有效率较高(P<0.05)，不良反应发生率比较差异无统计学意义。HIF-α、P-选择素及TNF-α水平较低(P<0.05)，HIF-α与P-选择素无相关性，与TNF-α呈负相关(r=-0.468，P<0.05)，P-选择素与TNF-α无相关性。结论 利伐沙班能有效改善下肢静脉血栓患者临床症状，降低血清HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平，有较好的临床疗效，对临床治疗下肢静脉血栓具有重要意义。

利伐沙班；下肢静脉血栓；HIF-α；P-选择素；TNF-α

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全，全身主干静脉均可发病。最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成，它已成为对人类健康危害较大的常见病，自然预后极差[1]。根据血栓形成部位，DVT可分为上肢深静脉血栓形成、上下腔静脉血栓形成以及下肢静脉血栓形成，其中下肢静脉血栓形成较为多发。1946年Virchow提出静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大主要因素[2]，因此对于深静脉血栓形成的治疗除外科取栓手术外，以抗凝、抗血小板聚集以及溶栓治疗为主。研究发现，利伐沙班是直接Xa 因子( FXa) 抑制剂(rivaroxaban, BAY 59- 7939)[3]，对预防下肢静脉血栓形成具有较好的临床疗效，现已有大量将利伐沙班应用于预防全髋关节置换术等骨科手术术后深静脉血栓形成的预防，并取得了较好的临床疗效，但是对于应用利伐沙班治疗下肢静脉血栓形成的报道却较为少见。因此，本研究通过对下肢静脉血栓患者血清HIF-α、P-选择素及TNF-α水平进行分析研究，为下肢静脉血栓患者的诊断和治疗提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源选择2014年5月～2015年2月于郑州大学附属洛阳中心医院诊断为下肢静脉血栓而收入院的患者41例，采用随机数字表法随机分为实验组和对照组。其中实验组20例，男性11例，女性9例，平均年龄(58.72±8.33)岁；对照组21例，男性13例，女性8例，平均年龄(61.23±8.89)岁。

诊断标准：参照张培华《临床血管外科学》[4]中关于下肢静脉血栓的诊断标准拟定以下纳入标准：①彩色超声等影像检查是静脉腔内强回声、静脉不能压缩以及无血流等血栓形成征象；②初次入院并诊断为下肢静脉血栓者；③年龄在18～75岁之间者；④为轻中度血栓形成不愿行手术取栓治疗者；⑤实验前1个月内未用过任何相关抗凝或溶栓治疗药物者；⑥患者或其家属同意并自愿参与本实验。

排除标准：①不愿参与本研究或不符合诊断标准者；②患有肝炎、艾滋病等具有较重传染性疾病患者；③有凝血功能异常、出血倾向以及其他血液病者；④治疗前1个月内使用其他相关药物治疗者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并有严重心、肾功能不全疾病患者；⑦对利伐沙班过敏者；⑧患有精神类疾病不能配合研究者。本实验得到本院伦理协会批准，全程跟踪随访。

1.2 治疗方法

① 严格按照2009年《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》[5]中关于下肢静脉血栓形成的治疗标准予以治疗：对照组除卧床休息、抬高患肢等一般处理外，予阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝以及溶栓治疗等临床常规治疗方法。在治疗过程中，如并发其他的临床症状，均予相应的对症处理。共治疗4周。

② 实验组在与对照组相同的临床常规对症治疗基础上加用利伐沙班片(拜耳医药保健股份公司，批准文号：H20090259)，10 mg/d口服。共治疗4周。

1.3 观察指标及检测方法 通过对比观察治疗前后2组患者临床疗效、不良反应发生率、HIF-α、P-选择素及TNF-α水平变化及其相关性比较研究。

血清指标采集：所有研究对象均于治疗前及治疗4周后同一部位采集空腹足背静脉血5 mL，置于-80 ℃冰箱中保存。

血清指标测定：①将血液标本于4 ℃条件下3000 r/min离心5 min，弃上清液，加入0.5 mL Buffer RL，温和混匀，冰浴5 min后，4 ℃条件下3000 r/min离心10 min，取上清液。②取上清液2 mL，加入250 pL异丙醇，混合，4 ℃条件下6000 r/min离心1 min，弃滤液后室温静置1 min。③加入Buffer TE于常温下12000 r/min离心1 min，洗脱得RNA。④行ELISA法检测HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平。

不良反应及疗效判定标准：根据深静脉血栓形成指南中所描述患者预后情况，制定临床疗效标准，共分为4个等级，显效：患者小腿疼痛、肿胀症状明显改善，行走3000 m仍无疼痛症状；有效：患者小腿疼痛、肿胀症状有所缓解，行走2000 m出现小腿疼痛症状；微效：患者小腿疼痛、肿胀症状略有缓解，行走1000 m出现小腿疼痛症状；无效：患者小腿疼痛、肿胀症状无缓解或加重，患足仍不能着地踏平。总有效率=(显效+有效+微效例数)/总例数×100%。详细记录患者服药期间出现的任何不良反应，并及时予以对症治疗。

2 结果

2.1 治疗4周后2组患者临床疗效比较 本研究中，经4周治疗后，实验组患者总有效率(90.00%)明显高于对照组(61.90%)，差异显著，具有统计学意义(χ2=4.385，P<0.05)，见表1。

表1 治疗4周后2组患者疗效比较[n(%)]Tab.1 Comparison of clinic effect after 4 weeks treatment[n(%)]

#P<0.05，与对照组相比，compared with control group

2.2 2组患者发生不良反应情况 本研究中，对照组出血1例，贫血1例，恶心1例，头痛1例，不良反应发生率为19.05%，实验组对照组出血2例，恶心1例，肿胀1例，不良反应发生率为20.00%，经卡方检验差异无统计学意义(χ2=0.006，P>0.05)。

2.3 治疗4周后2组患者HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平比较 治疗前2组患者的HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平相比较，差异无统计学意义，基线可比。经治疗后，2组患者的HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平均比治疗前均有降低，与对照组比较，实验组各指标较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HIF-α、P-选择素及TNF-α表达水平比较， μmol/L)Tab.2 Comparison of HIF-α, P-selectin and TNF-αof the two groups before and after ±s， μmol/L)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with before treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 实验组HIF-α、P-selectin及TNF-α之间的相关性 本研究显示，实验组HIF-α与P-selectin无相关性，与TNF-α呈负相关(r=-0.468，P<0.05)，P-selectin与TNF-α无相关性。

3 讨论

下肢静脉血栓是临床较为常见的疾病之一，其发病率约为5%左右，且急性期可并发肺栓塞而导致死亡。研究发现[6]，下肢静脉血管损伤修复术后由于静脉壁损伤，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种具有生物学活性的物质，启动内源性凝血系统, 同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附。临床数据指出，久病卧床、术后肢体制动状态都易导致下肢静脉血栓的形成，因此手术患者应更加注意术后血栓的形成。应用利伐沙班对下肢静脉血栓是否有治疗意义，是否具有不良反应，临床并未见相关报道。

本研究发现，利伐沙班治疗下肢静脉血栓能明显降低患者临床症状。本研究结果显示，经过4周治疗后，实验组患者总有效率为90.00%，而对照组为61.90%，可见实验组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义。利伐沙班(rivaroxaban, BAY 59-7939) 是一种新型的口服的直接Xa因子抑制剂。与传统抗凝药相比，利伐沙班的优势非常明显，它是一种疗效确切、不需要不断监测、安全性良好、使用方便的新型抗凝药物。最近发表的关于预防骨科大手术后静脉血栓的临床试验表明，与低相对分子质量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生,且不增加出血发生率。与华法林相比，它不但具有无需调整剂量、无需常规监测的方便性，而且与食品和药物几乎不发生相互作用，可同时服用，可能作为华法林的替代药物，是抗凝药物领域中的重大突破[7]。2组患者在治疗过程中均未出现较为严重的不良反应。有研究发现，利伐沙班临床疗效和安全性上与低分子肝素相比无并没有明显统计学差异，但也有相关文献报道利伐沙班在临床应用过程中有出血等不良事件的发生。在本研究中，实验组与对照组不良反应发生率无统计学差异，本结果支持利伐沙班在应用过程中会导致出血等不良事件的发生，其原因可能与其抗凝药理作用有关。利伐沙班主要对凝血因子Xa发挥作用，所以其抗凝效果明显增强，但抗血小板、诱发出血的作用较低分子肝素减弱，从而相对降低出血风险。而2组之间发生恶心、头痛、转氨酶升高、肿胀的差异并无统计学意义，可见利伐沙班除可能有导致出血的不良反应外并无其他明显的不良反应，不过也可能由于本研究中样本量较小而差异不明显。

本研究结果发现，利伐沙班能明显降低下肢静脉血栓患者血清HIF-α、P-selectin及TNF-α水平。HIF-α是一种在细胞低氧环境下所产生的转录因子，在常氧环境下细胞核内并不能稳定存在，而在缺氧环境下在细胞核中却能稳定存在，表达水平与糖酵解、细胞周期阻滞、血管新生、血管舒缩、红细胞生成等密切相关。研究发现[8]，缺氧诱导因子-α(HFI-α)是近年来备受重视的与血管形成和生长有关的转录因子，其调控着与内皮细胞分裂和增殖密切相关的血管内皮生长因子(VEGF)基因的表达，有学者提出“HIF-α高度表达能促进受损血管内皮细胞结构、功能重建，并加速再内皮化进程”。P-selectin粘附分子是Selectin家族的主要成员，具有介导活化血小板或内皮细胞与中性粒细胞及单核细胞粘附的功能，在炎症、血栓形成中起重要作用，具有介导白细胞与血小板、内皮细胞粘附的功能，在促进血栓形成、炎症反应中起着重要作用[9]。研究发现[10-15]，P-selectin是白细胞激活早期信号，且能增强单核巨噬细胞在炎性反应中的作用，因此P-selectin作在凝血与血栓形成过程中发挥着重要作用。TNF-α主要是由单核细胞和巨噬细胞产生，并通过活化单核细胞和巨噬细胞释放细胞因子。下肢静脉血栓患者血清TNF-α表达增多的原因可能与下肢静脉血栓患者因血流受阻易形成下肢溃疡有关。本研究表明，2组患者在治疗前血清HIF-α、P-selectin及TNF-α水平均较正常值高，其原因可能与下肢静脉血栓导致血流受阻，组织相对缺氧，HIF-α表达水平升高；而P-selectin的高水平表达也是导致形成静脉血栓的主要因素，且TNF-α的升高，间接说明患者可能会有溃疡的发生。实验组HIF-α与P-selectin无相关性，与TNF-α呈负相关(r=-0.468，P<0.05)，P-selectin与TNF-α无相关性，与文献记载的具有相关性不符，我们推测其由于样本数量太小有关，尚需扩大样本数量进一步深入研究。

本研究通过对41例下肢静脉血栓患者临床疗效、不良反应、血清HIF-α、P-selectin、TNF-α表达水平及其相关性进行比较分析，证实了利伐沙班对下肢静脉血栓患者具有更好的治疗疗效。因此，对于下肢静脉血栓患者及时地应用利伐沙班进行治疗具有重要意义。在未来的研究中，将对利伐沙班影响下肢静脉血栓患者实质原因进行更深入的研究，为本实验所得出的结果做出进一步的论证和分析。

[1] 李生.深静脉血栓形成发病机制的研究进展[J].中国医学文摘：内科学, 2006, 26(1):35-36.

[2] 陈浩东.下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].河北联合大学学报：医学版, 2012, 14(6):795-797.

[3] 柯永胜.新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂利伐沙班[J].中国临床药理学与治疗学, 2009, 14(4):361-367.

[4] 张培华.临床血管外科学[M].北京：科学出版社, 2003：5.

[5] 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)[J].中国矫形外科杂志, 2009, 27(2):118-119.

[6] 杨淑华, 朱冬岩, 刘扬.下肢静脉损伤修复术后预防深静脉血栓的护理[J].吉林医学, 2008, 29(24):2405.

[7] 黄琳, 刘菲, 李玉珍.新型口服Xa因子抑制剂利伐沙班的药理作用及临床应用[J].中国药学杂志, 2010, 45(21):1682-1684.

[8] 刘凤山.缺氧诱导因子-1α表达与移植静脉再内皮化关系的研究[D].沈阳：中国医科大学, 2003.

[9] 王晓岚, 于之敬, 王小洛.血小板α颗粒膜蛋白140与血瘀证[J].中国中医基础医学杂志, 1999(5):56-58.

[10] 李鹏.HIF-1α、P-选择素及TNF-α基因表达态与下肢静脉性皮肤溃疡生成的相关性研究[D].昆明：昆明医学院, 2011.

[11] 吴志刚, 谢军, 杨国谋.血塞通联合利伐沙班预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的疗效及对患者血液流变学的影响[J].中国现代医学杂志, 2015,25 (3):75-78.

[12] 萧剑彬, 林少芒, 张智辉,等.利伐沙班与低分子肝素对预防髋部骨折患者下肢深静脉血栓的比较研究[J].现代诊断与治疗, 2014, 1(1):1-3.

[13] 姚乔芳,康静芳,刘敏，等.利伐沙班治疗妇产科术后下肢深静脉血栓的临床效果及对D-二聚体的影响[J].中国当代医药,2015,23(16):107-109,112.

[14] 杨先腾, 胡如印, 孙立,等.利伐沙班与低分子肝素钙预防人工髋关节置换术后下肢静脉血栓的对照研究[C]// 贵州省中西医结合学会骨伤分会第二次学术交流会议论文汇编.2011.

[15] 张晖, 王东, 孙海钰,等.髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析[J].中国组织工程研究, 2013，17(30):5440-5445.

(编校：谭玲)

Effect of rivaroxaban on HIF-α,P-selectin and TNF-α in patients with lower extremity venous thrombosis

SONG Bin-bin1, WEN Zhi-guo2

(1.Department of TCD Room, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471009, China; 2.Department of Vascular Surgery, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471009, China)

ObjectiveTo investigate the effect of rivaroxaban on HIF-α,P-selectin and TNF-α in patients with lower extremity venous thrombosis.Methods41 cases from May 2014 to February 2015 were selected and randomly divided into two groups, 21 cases in the control group were treated by routine treatment, 20 cases in the experiment group were treated on the base of the control group with ivaroxaban.Serum HIF-α,P-selectin and TNF-α were detected before and after the treatment.ResultsCompared with the control group, the clinical effect were higher(P<0.05),the adverse reactions occur rate was no difference (P>0.05).HIF-α,P-selectin and TNF-α were lower(P<0.05),HIF-α was positively correlated with TNF-α(r=-0.468，P<0.05), and was not correlated withP-selectin,P-selectin was not associated with TNF-α.ConclusionRivaroxaban can effectively improve the lower limb venous thrombosis in patients with clinical symptoms, reduce serum HIF-α,P-selectin and TNF-α expression, has better clinical curative effect, for clinical treatment of lower limb venous thrombosis has important significance.

rivaroxaban; lower extremity venous thrombosis; HIF-α;P-selectin ;TNF-α

宋彬彬，男，本科，主治医师；研究方向：血栓相关疾病诊疗；E-mail：15138772227@163.com。

R543.6

A

1005-1678(2015)07-0082-03