α-酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹膜透析营养不良患者肾脏功能、钙磷代谢及腺苷脱氨酶活性的影响

羊永梅，周君，肖音

(海口市人民医院 肾病风湿科，海南 海口 571100)



α-酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹膜透析营养不良患者肾脏功能、钙磷代谢及腺苷脱氨酶活性的影响

羊永梅，周君，肖音

(海口市人民医院 肾病风湿科，海南 海口 571100)

目的 探讨α-酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹膜透析营养不良患者肾脏功能、钙磷代谢及腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性影响及其意义。方法 选取2013年5月～2014年8月于海口市人民医院透析中心行长期腹膜透析患者46例，根据随机数字表法随机分为2组：对照组(n=23)予临床常规治疗，每天蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d)；实验组(n=23)在常规治疗基础上应用α-酮酸配伍低蛋白饮食方案，每天蛋白质摄入量为0.8 g/(kg·d)。连续治疗3个月为一疗程。观察并比较2组患者血钙、血磷、营养状态、肾脏功能及腺苷脱氨酶活性变化。结果 治疗3个月后，与对照组比较，实验组患者血肌酐、尿素氮、血尿酸较低(P<0.05)；血钙水平较高(P<0.05)，血磷水平较低(P<0.05)，ADA活性和白细胞计数较低(P<0.05)，但2组营养不良发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.136，P>0.05)。结论 α-酮酸配伍低蛋白饮食能有效升高长期腹膜透析患者血钙水平、降低血磷水平，并能降低患者腺苷脱氨酶活性和白细胞计数，改善患者营养状态，对临床长期腹膜透析患者的治疗具有重要意义。

α-酮酸；低蛋白饮食；肾功能；钙磷代谢；营养评估；腺苷脱氨酶

间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)与腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗慢性肾脏病的常用方法[1]，常用的腹膜透析方式有如下几种：持续不卧床腹膜透析、持续循环性腹膜透析、间歇性腹膜透析和夜间间歇性腹膜透析4种为主，主要适用于终末期肾脏病、急性肾损伤、急性胰腺炎以及严重水、电解质紊乱和毒物中毒等疾病的治疗。据相关流行病学统计显示，全世界慢性肾脏病患者的人数正在显著增长，在英国，终末期肾脏病的年发病率大约为100/百万人，该数字在过去的10年间增加了1倍并且预计将以每年5%～8%的速度继续增长[2]。长期腹膜透析患者多引起营养不良、离子紊乱等并发症的发生，营养不良已成为影响长期不卧床腹膜透析(CAPD) 患者存活率的最主要因素[3]，值得引起临床工作者的重视。

有学者指出，强调充分透析是改善患者尿毒症症状的前提，对于营养不良的治疗亦至关重要。透析充分的前提下，可以放宽饮食限制，增加蛋白质和能量的摄入[4]，但是大量蛋白质的摄入会加重患者血液中毒素残留，加重对患者肾功能的损害。有文献报道使用α-酮酸联合改良低蛋白质饮食可有效改善患者钙磷代谢紊乱，同时并不会导致营养不良的发生[5]，使患者保持良好的营养状况，但临床将之应用于治疗长期腹腔透析患者的报道却较为鲜见。因此，本研究采用α-酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹腔透析患者进行治疗，并观察患者肾脏功能、营养状态、钙、磷等离子及腺苷脱氨酶(ADA)活性的变化，探究α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗长期腹膜透析患者的机制，为长期腹膜透析的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集海口市人民医院2013年5月～2014年8月腹膜透析中心进行长期腹膜透析患者46例，年龄25～75岁。按照随机数字法将患者分为实验组和对照组。实验组23例，平均年龄(52.13±7.26)岁，男性12例，女性11例；其中慢性肾小球肾炎者8例，原发性肾病综合征者15例；稳定腹腔透析至少6个月。对照组23例，平均年龄(53.15±7.69)岁，男性11例，女性12例；其中慢性肾小球肾炎者10例，原发性肾病综合征者13例；稳定腹腔透析至少6个月。纳入标准：①诊断根据中华中医药学会制定的《慢性肾衰竭诊疗指南》[7]关于慢性肾衰竭的诊断标准；②稳定腹腔透析时间至少6个月；③入组前2个月内无腹腔感染发生；④年龄在25～75岁之间；⑤自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准：①各种原因引起腹膜有效面积低于50%；②伴有严重的心、肝、肺不全；③有腹部手术史；④患者或家属拒绝参与本实验；⑤年龄小于25岁或大于75岁；⑥对复方α-酮酸片过敏者；⑦正在参与其他临床试验。

1.2 治疗方法 所有研究对象均保持原有的常规治疗不变，如透析的方法、频率、磷结合剂、维生素D、口服铁剂等。对照组予常规方案治疗，每天蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d)，连续治疗3个月为一疗程。实验组患者在常规治疗的基础上，加用复方α-酮酸片(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字H20041442)，每次2.52 g(4片)，3次/天，饭后半小时服用，低蛋白饮食，每天蛋白质摄入量为0.8 g/(kg·d)，连续治疗3个月为一疗程。治疗过程中，详细记录患者出现的任何不良反应，并予以对症治疗。所有患者参与研究前均由统一的专职营养师对其进行膳食调查及营养状况检查，并每月随访记录其饮食情况。2组慢性肾衰竭患者均在治疗前、治疗结束后空腹各采集2管4 mL肘静脉血，装入采血管中，置于-20 ℃冰箱中，以检测肾功、离子水平。以上均由本院检验科专业人员负责操作。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 2组患者肾功、离子水平测定：所有实验室检测指标均在本院检验中心由检验科专业人员负责测定。血钙、血磷、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及血尿酸(uric acid，UA)、前白蛋白和血清白蛋白均由本院检验中心实验室的Selectra E全自动生化分析仪(上海玉研科学仪器有限公司)测定。

1.3.2 营养状态评估：评估标准采用国际公认的MIS营养状态评估量表[6]进行评估：<8分，轻度营养不良；9～18分，中度营养不良；>18分，重度营养不良。本评分方法0分为正常营养状态，分数越高，营养不良状态越严重，满分为30分。营养不良率=(轻度营养不良例数+中度营养不良例数+重度营养不良)/总例数×100%

1.3.3 腺苷脱氨酶活性测定方法：本研究采用紫外分光光度计法测定腺苷脱氨酶活性。在患者腹膜透析后取透析液100 μL加入1.5 mL离心管中，并加入CEDD缓冲液(103 mM NaCl、5 mM MgSO4、10 mM K2HPO4、10 mM Tris、42 mM KCl)100 μL，将混合液置于37 ℃水浴中，并加入0.015 M腺苷溶液400 μL，在此1 h后加入4.2 M高氯酸50 μL以中止反应，最后用UNICO尤尼柯紫外分光光度计UV-2600(上海乔枫实业有限公司)以250 nm检测底物腺苷浓度，计算腺苷脱氨酶活性。

2 结果

2.1 2组患者肾功能各指标水平 本研究显示，治疗前2组患者的Scr、BUN、UA相比较，差异无统计学意义，基线可比。对照组患者治疗前后Scr、BUN、UA水平差异无统计学意义，实验组治疗后Scr、BUN、UA水平较治疗前降低(P<0.05)；治疗后，实验组Scr、BUN、UA水平较对照组显著降低(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肾功能各指标比较Tab.1 Comparison of kidney function indicators between two ±s,μmol/L)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group before treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment

2.2 2组患者的血钙、血磷以及前白蛋白情况 本研究显示，治疗前2组患者的血钙、血磷、前白蛋白相比较，差异无统计学意义，基线可比。与同组治疗前比较，治疗后对照组血钙和前白蛋白较低、血磷较高(P<0.05)，实验组血钙和前白蛋白较高，血磷较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的血钙、血磷以及前白蛋白水平比较±s)Tab.2 Comparison of calcium, phosphorus and pre albumin levels between two ±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group before treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment。

2.3 本研究显示，对照组治疗前正常8例、轻度营养不良8例、中度营养不良5例、重度营养不良2例，实验组正常8例、轻度营养不良7例、中度营养不良6例、重度营养不良2例，实验组营养不良率[15(65.22)]与对照组[15(65.22)]比较，差异无统计学意义。治疗后实验组营养不良率[8(34.78)]与对照组[14(60.87)]比较，差异无统计学意义(χ2=3.136，P>0.05)。见表3。

表3 患者的营养状态评估情况[n(%)]Tab.3 Comparison of nutritional status assessment between two groups[n(%)]

2.4 2组患者腺苷脱氨酶活性比较 本研究显示，治疗前2组患者ADA活性、白细胞计数差异无统计学意义，基线可比。治疗后对照组ADA活性和白细胞计数较治疗前明显升高，实验组ADA活性和白细胞计数较治疗前明显下降(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者腺苷脱氨酶活性和白细胞水平比较±s)Tab.4 Comparison of adenosine deaminase activity and WBC level between two ±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group before treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment。

3 讨论

终末期肾脏病是临床较为难治的疾病之一，是各种急、慢性肾脏疾病长期进行性肾功损害所表现出的一系列临床综合征。据相关流行病学统计，我国终末期肾脏病的发病率约为0.01‰，且随着我国人口结构老龄化的加剧，其发病率呈逐年增长趋势[8]。腹膜透析是治疗本病的主要方法之一，但临床发现患者经长期腹膜透析治疗并不能改善其肾脏功能，加之透析液及钙磷结合剂的应用，其患者多并发高磷高钙等钙磷代谢异常，且由于长期腹膜透析为有创性治疗，多伴有腹腔炎症等并发症。国内有研究表明，224例CAPD患者随访观察显示：在平均透析30个月后，有33%患者发生轻中度的营养不良，重度营养不良发生率达8%[9]。因此，本研究通过对46例长期腹膜透析患者采用α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗，并观察患者肾脏功能、营养状态、钙、磷等离子及腺苷脱氨酶活性的变化，以明确其临床疗效，并得出相关结论。

本研究结果发现，采用α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗对长期腹膜透析患者肾功具有保护作用。从表1中可以看出，实验组患者经α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗后其血清肌酐、尿素氮和尿酸均低于对照组(P<0.05)，可见α-酮酸配伍低蛋白饮食能明显改善慢性肾衰患者血中毒素蓄积。有研究指出，合理处理营养问题是决定长期腹膜透析患者预后的主要步骤。K/DOQI 指南推荐腹膜透析患者饮食蛋白摄入量不应低于1.2～1.3 g/(kg·day)[10]，过多的蛋白质摄入可促进蛋白分解，加重患者酸中毒及毒素潴留，进一步损害患者残余肾功能。而本研究中应用了低蛋白饮食则明显缓解患者毒素潴留问题。本研究中补充α-酮酸主要以解决患者经低蛋白饮食而导致的必需氨基酸的不足。有学者报道指出，当患者蛋白质供给量低于40 g/d时应用酮酸制剂能够提高血清白蛋白水平，改善营养状况，能有效缓解长期透析患者并发营养不良的几率[11]。本研究结果显示，治疗后实验组营养不良率[8(34.78)]，略低于对照组[14(60.87)]，但2者差异无统计学意义(χ2=3.136，P>0.05)。

本研究结果发现，α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗能有效调节长期腹膜透析患者血钙、血磷以及前白蛋白水平。大量研究表明，高磷血症是慢性肾功能不全和透析患者的常见并发症[12]，也是导致患者致残率、死亡率升高的主要原因。其原因可能与长期腹膜透析患者长期应用磷钙性的透析剂有关。有学者应用药用炭以改善长期腹膜透析患者高磷低钙现象[13]，并得到较好的临床疗效，其原因可能与药用炭能通过其广谱的大分子吸附功能而达到调节患者血钙、血磷水平。本研究中对照组并未应用改善血磷、血钙水平药物，在治疗后其血磷水平明显升高，而血钙水平则进一步降低(P<0.05)，可见高磷低钙是长期腹膜透析患者常见并发症。而实验组患者其血磷、血钙水平则明显改善，其主要原因目前并不十分清楚，临床亦无相关报道。

在本研究中，与治疗前比较，实验组患者治疗后其ADA活性和白细胞计数明显降低(P<0.05)，而对照组则升高(P<0.05)。长期腹膜透析可并发腹膜炎，病情能导致患者腹膜功能下降而终止腹膜透析。ADA是腺苷代谢DNA合成中的关键酶，在炎症反应中该酶活性明显增高，且ADA活性水平与透析液中的白细菌计数有明显的平行关系[14]。在本研究中，实验组在治疗后其ADA活性和白细胞计数升高(P<0.05)，说明对照组患者可能有腹腔感染。其原因可能是致病菌感染后炎细胞释放，ADA是腺苷代谢DNA合成中的关键酶，在炎症反应中该酶活性明显增高[15]。而实验组患者在治疗后其ADA活性水平和白细胞计数均较治疗前降低(P<0.05)，其原因可能与采取α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗方案有关，其具体作用机制尚需下一步深入研究。

本实验通过对46例长期腹膜透析患者肾脏功能、血钙、血磷、前白蛋白、营养状态、腺苷脱氨酶活性和白细胞计数等指标进行统计分析，证实了α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗方案能够调节长期腹膜透析患者血钙、血磷水平，保护残余肾脏功能，降低营养不良发生率，且临床疗效明显。因此，α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗方案对长期腹膜透析患者治疗具有重要意义。在未来的研究中，本课题组将对α-酮酸配伍低蛋白饮食治疗方案影响患者营养状态、钙磷水平和腺苷脱氨酶活性的实质原因进行更深入的研究，为本实验所得出的结果做出进一步的论证和分析。

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(编校：王俨俨)

Effect of α-keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis

YANG Yong-mei, ZHOU Jun, XIAO Yin

(Department of Kidney Disease & Rheumatism, Haikou City People’s Hospital, Haikou 571100, China)

ObjectiveTo investigate the effect of α- keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis.MethodsForty-six cases malnourished patients with long term peritoneal dialysis were selected from May 2013 to August 2014 in the hospital and divided into two groups.The control group (n=23) were treated by conventional therapy, acceptable daily intake of protein 1.2 g/(kg·d).The experiment group (n=23) were treated by α-keto acid combined with low protein diet, acceptable daily intake of protein 0.8 g/(kg·d).Two groups were treated for three months.Serum calcium, phosphorus, nutritional status assessment, adenosine deaminase activity and renal function were observed and compared after treatment.ResultsAfter twelve months’ treatment, compared with control group, serum creatinine, blood urea nitrogen, serum uric acid of experiment group were lower (P<0.05); serum calcium level was higher (P<0.05), serum phosphorus level was lower (P<0.05); ADA activity and white blood cell count were lower (P<0.05).The incidence of malnutrition rate had no significant difference between two groups(χ2=3.136,P>0.05).Conclusionα-keto acid combined with low protein diet could effectively increase serum calcium level, reduce serum phosphorus level, ADA activity and WBC count, and improve nutritional status in long-term peritoneal dialysis patients, which has important significance.

alpha keto acid; low protein diet; renal function; calcium-phosphorus metabolism; nutrition assessment; adenosine deaminase

海南省卫生厅医学普通科研课题(2012PT-64)

羊永梅，女，本科，副主任医师，研究方向：慢性肾脏病、腹膜透析，E-mail：yangyongm123@163.com。

R459.5；R692.5

A

1005-1678(2015)07-0069-04