支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用价值

刘新锋 赵志妙 刘建华 帅金凤 张中平

支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用价值

刘新锋 赵志妙 刘建华 帅金凤 张中平

目的:探讨支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的作用。方法回顾性分析120例难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)患儿的临床资料，分为灌洗组和未灌洗组，未灌洗组给予常规治疗，灌洗组在给予常规治疗基础上行纤支镜治疗。了解纤维支气管镜下常见形态学改变，比较灌洗组与未灌洗组临床疗效及转归。结果RMPP患儿支气管镜下表现有自身特点，灌洗组的有效率显著高于未灌洗组(P＜0.01)，灌洗组患儿临床症状及影像学恢复时间明显短于未灌洗组。结论支气管镜术在小儿难治性肺炎的诊断与治疗方面具有较高的应用价值。

难治性肺炎支原体肺炎;支气管镜术;儿童

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)常年发病，是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，既往认为MPP病情一般较轻，呈自限性，对大环内酯类抗生素效果较好。但近年来，部分患儿虽经规范治疗，病情仍控制不佳，甚至加重，称为难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)，常留有肺部后遗症，严重影响患儿的生活质量，甚至危及生命。随着纤维支气管镜在儿科的应用及发展，纤维支气管镜以其操作相对简便、安全，并发症少、耐受性好，越来越多的应用在儿童呼吸道疾病中的诊断和治疗中［1］。为了解支气管镜术在RMPP中的应用价值，本研究收集120例RMPP的患儿资料，随机分为2组，未灌洗组仅进行常规内科治疗，灌洗组在常规治疗的基础上，行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料河北省儿童医院呼吸科2011年1月至2012年1月住院的符合RMPP诊断标准的患儿120例。随机分为灌洗组和未灌洗组组，每组60例。灌洗组男36例，女24例;平均年龄(5.20±2.68)岁，入院前病程5～20 d，合并肺外并发症85%。未灌洗组男39例，女21例;平均年龄(6.1±3.42)岁;入院前病程3～17 d，合并肺外并发症88%。2组年龄构成比、病程及病情严重程度差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断及纳入标准MPP及RMPP的诊断参考儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)［2］:单份血清MP-IgM≥1∶160或急性期和恢复期双份血清特异性抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4，结合肺部影像学结果可作为MPP的诊断标准。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征像加重，仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPP。

1.3 方法2组患儿给予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1静脉滴注7 d，停药3 d后再次给予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，用3 d停3 d，疗程2～3周，氨溴索祛痰，有肺外合并症者给予对症治疗。灌洗组另外进行纤维支气管镜检查及治疗。根据年龄采用Olympus BFXP-60(外径2.8 mm)或Olympus BF3C-40(外径3.6 mm)型纤维支气管镜。术前禁食水6 h，术前0.5 h给于利多卡因喉头及鼻腔喷雾表面麻醉，术中采用利多卡因“边麻边进”进行支气管黏膜表面麻醉，依次观察整个气道，病变部位给于支气管肺泡灌洗。2组均观察患儿发热、咳嗽、肺部体征等改变情况，并定期复查血常规、C-反应蛋白、胸部CT，比较2组转归情况。

1.4 疗效判断标准(1)痊愈:体温正常、呼吸道症状及体征正常，实验室检查血白细胞、CRP均恢复正常;(2)显效:体温呈下降趋势，但呼吸道症状、体征、实验室检查均未完全恢复正常;(3)无效:体温不降，呼吸道症状、体征、实验室检查无改善，或一度改善又恶化。

1.5 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 灌洗组镜下表现管壁纵行皱褶42例(70%)，黏膜充血、水肿23例(38.3%)，黏膜滤泡样增生20例(33.3%)，黏膜糜烂6例(10%)，支气管炎性狭窄26例(43.3%)，管腔内脓性分泌物16例(26.7%)，管腔内灰白色分泌物堵塞36例(60%)，管腔内赘生物形成10例(16.7%)，管腔闭塞2例(3.3%)。

2.2 2 组临床转归情况比较

2.2.1 2 组疗效比较:灌洗组痊愈8例(13.3%)，显效50例(83.3%)，无效2例(3.3%)，总有效率96.7%，未灌洗组痊愈1例(1.7%)，显效45例(75.0%)，无效14例(23.3%)，总有效率76.7%，灌洗组疗效显著高于未灌洗组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组疗效比较n=60，例(%)

2.2.2 2 组症状及影像学恢复时间比较:灌洗组发热时间(9.23±2.94)d，肺部啰音吸收时间(10.24± 5.37)d，影像恢复时间(13.46±6.28)d，未灌洗组发热时间(14.53±3.26)d，肺部啰音吸收时间(16.32± 6.21)d，影像恢复时间为(18.67±9.36)d，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组症状及影像学恢复时间比较n=60，d，±s

表2 2组症状及影像学恢复时间比较n=60，d，±s

注:与灌注组比较，*P＜0.05

组别发热时间肺部啰音吸收时间影像恢复时间灌洗组9.2±2.9 10±5 13±6未灌洗组14.5±3.3*16±6*19±10*

3 讨论

肺炎支原体(MP)是介于病毒与细菌之间的一种特殊病原微生物，是引起儿童社区获得性肺炎的常见病因。MP感染时，侵入呼吸道黏膜通过其特殊结构紧密粘附于黏膜上皮细胞，通过产生过氧化氢等有毒代谢产物，使呼吸道黏膜上皮细胞受损，导致支气管周围的单核细胞浸润，气管以及细支气管壁可有水肿、溃疡形成，严重者可有肺泡上皮剥脱和气道内黏液栓形成［3］，据报道，MP感染时机体过强的免疫与炎性反应如细胞介导免疫、高细胞因子血症及继发性免疫紊乱可能是RMPP产生的重要原因［4］。

近年来，随着MP发病率的升高，临床上发现其导致重症及难治性病例不断增多［5］。RMPP目前尚无明确的判断标准，但一般认为其定义为:应用大环内酯类抗生素7 d或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者［6］。RMPP病情危重，病程迁延，易遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等肺部后遗症，影响患儿的生活质量，甚至危及生命。因此，早期发现和及时有效治疗RMPP是改善疾病转归的关键。

支气管镜术是近年来逐渐应用于儿科呼吸系统疾病诊治中的新技术。多项研究显示，纤维支气管镜在MPP诊断治疗中起到重要作用［7－9］。有资料表明，MP感染后，呼吸道黏膜损害较为常见，其严重程度与病情轻重及病程是否迁延有关，是MPP“难治性”的原因之一［10］。本研究显示:RMPP的镜下表现主要为管壁纵行皱褶(70%)，黏膜充血、水肿(38.3%)，黏膜滤泡样增生(33.3%)，支气管炎性狭窄(43.3%)，管腔内脓性分泌物(26.7%)，管腔内灰白色分泌物堵塞(60%)，部分患儿黏膜糜烂(10%)，管腔内赘生物形成(16.7%)，甚至管腔闭塞(3.3%)，镜下特点与焦安夏等［10］的研究一致。

研究显示，在病程早期进行支气管镜检查及肺泡灌洗术，对改善预后、缩短病程有重要作用［11］。本研究显示:灌洗组患儿治疗有效率显著高于未灌洗组，灌洗组患儿在发热时间及肺部啰音吸收时间上显著低于未灌洗组，影像学恢复时间明显短于未灌洗组，提示在常规治疗的基础上，应用纤维支气管镜进行肺泡灌洗可以缩短病程、缓解呼吸道症状、促进肺部体征恢复。

综上所述，纤维支气管镜在RMPP的诊治中具有较高的应用价值，对RMPP患儿及早进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，可以提高患儿的治愈率，防止后遗症的形成。

1 陈志敏.儿科纤维支气管镜临床应用进展.实用儿科临床杂志，2008，23:1236-1238.

2 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上).中华儿科杂志，2013，51:745-752.

3 Othman N，Isaacs D，Kesson A.Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children.J Paediatr Child Health，2005，41:671-676.

4 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.J Infect，2008，57:223-228.

5 Miyashita N，Obase Y，Ouchi K，et al.Clinical features of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults admitted to an intensive care unit.J Med Microbiol，2007，56:1625-1629.

6 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎.中华儿科杂志，2013，51: 724-727.

7 焦安夏.支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用.实用儿科临床杂志，2012，27:240-241.

8 梁慧，韩青，田曼，等.纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用.临床儿科杂志，2011，29:122-126.

9 Zhang YM，Liu XY，Jiang ZF，et al.One-year follow-up study for mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary atelectasis complications.Chinese Journal of Practical Pediatrics，2010，25:143-146.

10 焦安夏，饶小春，江沁波，等.迁延与非迁延性肺炎支原体肺炎患儿气道黏膜损害特点的对照研究.中国循证儿科杂志，2010，5:111-115.

11 胡英惠，焦安夏.小儿内生性支气管异物的临床特点及支气管镜术的应用.中国当代儿科杂志，2010，12:712-714.

R 725.631.3

A

1002－7386(2015)03－0387－02

2014－03－27)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.023

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号:20110234)

050031石家庄市，河北省儿童医院呼吸三科

张中平，050031河北省儿童医院; E-mail:xinfengliu@eyou.com