N-末端B-型钠尿肽前体在ICU非心源性重症患者预后判断中的应用价值

李宝亮 苏华 陈琛

N-末端B-型钠尿肽前体在ICU非心源性重症患者预后判断中的应用价值

李宝亮 苏华 陈琛

目的:探讨氨基末端B型钠尿肽前体(NT-pro-BNP)是否是ICU非心源性重症患者预后判断的独立危险因素。方法采用前瞻性研究方法，选择综合ICU非心源性患者152例，进入ICU后完善患者基本资料，记录患者年龄、性别、APACHEⅡ评分等。于收治1、2、5 d进行NT-proBNP检测，记录患者28 d的终点事件。结果152例入选患者28 d死亡率40.13%(61/152)。死亡组血浆NT-pro-BNP第1天浓度和APACHEⅡ评分明显高于存活组(P＜0.05)，NT-pro-BNP与APACHEⅡ有相关性，且均为影响患者28 d死亡率的独立危险因素，二者的敏感性、特异性ROC曲线比较，NT-pro-BNP ROC曲线下面积为0.731，APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.716，在评估患者预后比较中NT-pro-BNP优于APACHEⅡ，但差异无统计学意义(P＞0.05)。血浆NT-pro-BNP最佳临界值为5 003.39 pg/ml，NT-pro-BNP＜5 003 pg/m l组生存率高于NT-pro-BN P＞5 003 pg/ml组(χ2=32.1，P＜0.01)。结论

ICU非心源性重症患者NT-pro-BNP＞5 003 pg/m l是判断预后的独立危险因素。

N-末端B型钠尿肽前体;APACHEⅡ评分;ICU;非心源性重症患者;预后评估

B-型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室肌分泌，是感受心室压力和容积过载量的激素。氨基末端B型钠尿肽前体(N-telminal ploblain natliuletic peptide，NT-pro-BNP)是与BNP共同分泌的活性较低但相对稳定的指标［1］，且在疾病的诊断效力上与BNP相近，NT-pro-BNP更具检测价值。血浆NT-pro-BNP是重要的心力衰竭标志物，其浓度的升高与疾病的严重程度关系密切。本研究排除了心源性疾病的患者，探讨NT-pro-BNP在非心源性重症患者预后判断中的应用，为评估重症患者严重程度指标的建立提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本试验为单中心前瞻性研究，选择2011年1月至2014年4月我院综合ICU收治的重症患者152例，均经机械通气，排除心源性疾病(包括心肌梗死、心力衰竭、慢性心功能不全、冠心病及急性心源性突发状况);排除收治ICU＜1 d者;排除收治ICU 前48 h内输入全血、血浆或接受激素治疗者;排除妊娠者。收治首日完善患者基本资料，行血常规、生化、血气检查，记录患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、肌酐、C-反应蛋白、器官功能障碍情况、是否感染等。于收治1、2、5 d进行NT-pro-BNP检测，记录患者28 d的终点事件，该研究终点为患者入住ICU 28 d后的结局，分为死亡组65例，存活组87例。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 实验室检测所有患者收治ICU 2～8 h内采静脉血，EDTA抗凝，3 000 r，10 min离心取血浆进行NT-pro-BNP检测，采用加拿大瑞邦生物医学有限公司“锐普”RAMP心梗、心衰检测仪，运用干式免疫荧光全定量检测原理对血浆NT-pro-BNP进行检测。NT-pro-BNP值可测范围在5～35 000 pg/ml。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料进行正态性和方差齐性检验，正态数据以±s表示，多样本均数比较采用方差分析，非正态分布以中位数和四分位数法表示，样本间比较采用非参数检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析病死率的独立危险因素，应用ROC曲线对有意义的独立危险因素进行敏感度和准确度的评估，应用约登指数确定最佳预测因素的最佳临界值，以最佳临界值为分界点进行生存率分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，以Mantel-Cox进行比对，所有检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料152例患者全部接受机械通气，其中男89例(58.6%)，年龄23～89岁;中位年龄63岁。手术患者51例，其中神经外科19例，普通外科12例，胸科8例，血管腺体外科4例，骨科3例，泌尿外科2例，妇科2例和耳鼻喉科1例。非手术患者101例，包括感染性休克19例，肺炎16例，慢性阻塞性肺病13例，脑出血12例，重症胰腺炎5例，格林-巴利综合征3例，中毒4例，重症肌无力2例，急性呼吸窘迫综合征5例，其他22例。28 d死亡病例61例，病死率40.13%。死亡组血浆NT-pro-BNP第1天浓度和APACHEⅡ评分明显高于存活组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组各基线指标比较±s

表1 2组各基线指标比较±s

指标患者(n=152)存活组(n=87)死亡组(n=65)P值年龄(岁)60±16 55±14 69±14 0.14性别(例，男/女)66/86 37/50 29/36 0.180 APACHEⅡ评分24±5 18±4 29±4＜0.05肌酐(μmol/L)129±38 111±30 148±35 0.068 C-反应蛋白(mg/L)14±4 12±4 16±3 0.07 入ICU第1天NT-pro-BNP(pg/ml)8 557±956 6 660±512 10 455±879 0.017

2.2 NT-pro-BNP与各因素间相关性分析NT-pro-BNP与年龄、肌酐、C-反应蛋白无相关性，与性别和APACHEⅡ评分有相关性(P＜0.05)。见表2。

表2 NT-pro-BNP与各因素间相关性分析

2.3 死亡组和存活组患者血浆NT-pro-BNP浓度变化死亡组血浆NT-pro-BNP浓度在进入ICU第1天、第2天和第5天NT-pro-BNP浓度均比存活组高(第1天，存活组6 659.68 pg/ml，死亡组10 455.11 pg/m l，P＜0.05;第2天，存活组5 152.19 pg/ml，死亡组8 609.90 pg/m l，P＜0.05;第5天，存活组5 033.95 pg/ml，死亡组7 623.00 pg/ml，P＜0.05)。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见图1。

图1 箱线图，死亡组和存活组患者血浆NT-pro-BNP浓度在收治ICU第1天、第2天和第5天的变化图(中位数、四分位数)

2.4 血浆NT-pro-BNP和APACHEⅡ评分在评估预后中的敏感性、特异性比较的ROC曲线NT-pro-BNP浓度ROC曲线下面积为0.731(渐近95%置信区间: 0.683～0.778)，最佳临界值为5 003.39 pg/ml，评估预后的敏感度为55.3%，特异性为82.5%，约登指数0.45。APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.716(渐近95%置信区间:0.670～0.763)，最佳临界值为25.5，评估预后的敏感度为73.3%，特异性为59.6%，约登指数0.44。两种指标在评估患者预后比较中差异无统计学意义(P＞0.05)。见图2。

图2 NT-pro-BNP和APACHEⅡ评分比较的ROC曲线图

2.5 Logistic回归分析影响死亡率的独立危险因素收治ICU首日的血浆NT-pro-BNP浓度＞5 003 pg/ml 和APACHEⅡ评分均为预测28 d生存状态的独立危险因素，相对比值比OR 6.12，95%CI 1.443～15.23，P＜0.05;OR 1.27，95%CI 1.18～1.32(P＜0.05)。2.6生存分析以血浆NT-pro-BNP最佳临界值为5 003.39 pg/ml为分界点，进行2组资料的生存分析，NT-pro-BNP＜5 003 pg/ml组生存率高于NT-pro-BNP ＞5 003 pg/ml组(χ2=32.1，P＜0.01)。见图3。

图3 Kaplan-Meier法比较2组NT-pro-BNP生存率

3 讨论

目前，在重大疾病的严重程度判断和评估中仍然缺乏有效的评价指标，NT-pro-BNP是一个颇具价值的生物学标记物，除了作为心力衰竭诊断标志物外，血浆NT-pro-BNP的浓度与疾病的严重程度之间的关系也越来越受到重视。

本研究探讨了NT-pro-BNP在非心源性重症患者预后判断中的应用。Logistic分析显示NT-pro-BNP和APACHEⅡ评分均为非心源性重症患者28 d生存状态的独立危险因素，且二者均有相关性(r=0.288，P＜0.05)，NT-pro-BNP＞5 003.39 pg/ml和APACHEⅡ评分在评估预后的ROC曲线显示:NT-pro-BNP在评估患者预后上更优于APACHEⅡ评分，NT-pro-BNP ROC曲线下面积为0.731，APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.716，但是这两种指标在评估患者预后比较中差异无统计学意义(P＞0.05)。Kotanidou等［2］的研究也认为血浆NT-pro-BNP水平的升高是评估重症患者预后的独立危险因素，且优于APACHEⅡ评分，其最佳临界值为941 ng/L，国内有研究得到的最佳临界值为1 418 ng/L［3］，然而有更多的研究者认为NT-pro-BNP的变异较大，其作为预测因子的效力有限［4，5］。但是这些研究部分来自内科ICU，而没有综合各科重症患者。本研究的前瞻性调查入选患者来自我院综合ICU，相对于以前的调查，具有一定的优势。

然而，有研究证明机械通气和血滤也有可能干扰NT-pro-BNP水平，而且本研究中入选的虽然是非心源性重症患者，随着病情的发展而引发的心源性损伤，极有可能对患者的NT-pro-BNP水平产生极大的影响［6，7］，因此未来需要更加细致和更大规模的研究，来证明其作为重症患者预后评估指标的可行性。

1 Vaes B，Delgado V，Bax J，et al.Diagnostic accuracy of plasma NT-pro-BNP levels for excluding cardiac abnormalities in the very elderly.BMC Geriatrics，2010，10:85.

2 Kotsnidou A，Karsaliakos P，Tzanela M，et al.Prognostic importance of increased plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in a large noncardiac，general intensive care unit population.Shock，2009，31: 342-347.

3 李召辉，肖军，李金泽.血浆N末端B型钠尿肽前体对重症患者预后的预测价值研究.中国危重病急救医学，2011，3:178-182.

4 Andreas M，Zeisler H，Handisurya A，et al.N-terminal-pro-brain natriuretic peptide is decreased in insulin dependent gestational diabetes mellitus:a prospective cohort trial.Cardiovasc Diabetol，2011，10:28.

5 Burke MA，Cotts WG.Interpretation of B-type natriuretic peptide in cardiac disease and other comorbid conditions.Heart Fail Rev，2007，12:23-36.

6 Almog Y，Novack V，Megralishvilli R，et al.Plasma level of N terminal proYbrain natriuretic peptide as a prognostic marker in critically ill patients.Anesth Analg，2006，102:1809-1815.

7 Shah KB，Nolan MM，Rao K，et al.The characteristics and prognostic importance of NT-proBNP concentrations in critically ill patients.Am J Med，2007，120:1071-1077.

Prognosis assessment value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for noncardiac severe patients in intensive care unit

LI Baoliang，SU Hua，CHEN Chen.The First Hospital Affiliated to Hebei North University，Hebei，Zhangjiakou 075000，China

ObjectiveTo investigate whether plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-pro-BNP)is an independent risk factor for noncardiac severe patients in intensive care unit(ICU).M ethodsA prospective observational study was performed in which 152 noncardiac severe patients in ICU were enrolled.The patients’age，sex，basic data，APACHEⅡscores were collected，the patients’NT-pro-BNP levels were detected at day 1，2，5 after admission to ICU and 28-day mortality was recorded.ResultsThe 28-day mortality of the patients was 39.8%(61/152).The plasma NT-pro-BNP levels(pg/ml)and APACHEⅡscore in death group were significantly higher than those in survival group(P＜0.05)at the first day of admission to ICU.There was a correlation between plasma NT-pro-BNP levels and APACHE II score，moreover，which was independent risk factor of influencing 28-day mortality of noncardiac severe patients in ICU.The area under receiver operating characteristic curve(ROC curve)of NT-pro-BNP and APACHEⅡscore were 0.731 and 0.714，respectively.NT-pro-BNP was better than APACHEⅡin evaluating patients’prognosis，however，there was no significant difference between them(P＞0.05).The optimized critical value of plasma NT-pro-BNP was 5 003.39pg/ml，furthermore，the survival rate in NT-pro-BNP＜5 003pg/ml group was significantly higher than that NT-pro-BNP＞5 003pg/ml group(χ2=32.1，P＜0.01).ConclusionThe NT-pro-BNP＞5 003pg/m l of noncardiac severe patients in ICU is an independent risk factor in evaluating patients’prognosis.

N-terminal pro-B-type natriuretic peptide;APACHEⅡscore;ICU;noncardiogenic severe patients; prognosis assessment

R 446.112

A

1002－7386(2015)03－0343－03

2014－04－04)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.005

075000河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院检验科(李宝亮、苏华)，ICU(陈琛)