多发性骨髓瘤伴葡萄状浆细胞大量增生一例

董晓燕，李玉龙，程 薇，商保军，翟亚萍

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生最常见的恶性肿瘤，骨髓中浆细胞的数量尤其是异常形态浆细胞数量对多发性骨髓瘤的诊断至关重要。葡萄状浆细胞 (Mott细胞)是一种病理性浆细胞，可见于多发性骨髓瘤患者的骨髓涂片中，但大量Mott细胞增生的多发性骨髓瘤十分少见。笔者在临床工作中诊治1例骨髓中大量Mott细胞增生的多发性骨髓瘤患者，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，45岁，因“胸背部疼痛10个月，加重伴双下肢无力1个月”于2013－09－04入院。患者10个月前不明诱因出现胸背部疼痛，间断自服中药治疗，疗效差;1个月前上述症状加重，并伴有双下肢无力，检查示贫血、肾功能不全。为进一步治疗入院。查体:体温36.2℃，意识清，精神差，中度贫血貌，睑结膜苍白，浅表淋巴结无肿大，心、肺听诊无异常，肝、脾肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿。实验室检查结果如下，血常规:白细胞计数 (WBC)5.8×109/L，红细胞计数 (RBC)2.3×1012/L，血红蛋白 (Hb)68.4 g/L，血小板 (PLT)165×109/L;尿常规:尿蛋白 (+++)，尿细胞 (+++);肝功能:总蛋白50.4 g/L，清蛋白34.1 g/L，球蛋白16.3 g/L，腺苷脱氨酶170.7 U/L，乳酸脱氢酶318 U/L;铁蛋白743 μg/L;肾功能:尿素氮8.4 mmol/L，肌酐312 μmol/L;β2微球蛋白4.1 ng/L;免疫球蛋白:IgG、IgA、IgM均减低;免疫电泳α1区和α2区稍增高，γ区减低，余正常。免疫固定电泳:λ区出现单独阳性条带。发射计算机断层扫描 (ECT):双肩关节、两侧肋骨、骶髂关节及耻骨联合放射性分布异常浓集灶。骨髓穿刺:骨髓中浆细胞异常增生，原幼浆细胞占26.8%，多数胞质中易见数量不等、大小均一的球形物质，呈半透明灰蓝色，似葡萄状 (见图1)。骨髓流式细胞术:异常浆细胞占有核细胞的25.7%，表达CD38(100%)，CD138(98%)，κ/λ=0.04;荧光原位杂交 (FISH):P53及D13S25缺失。明确诊断为多发性骨髓瘤 λ轻链型 (Ⅲ期B)。患者接受 VAD方案 (长春新碱:0.5 mg/d，d1～4;表阿霉素:10 mg/d，d1～4;地塞米松:40 mg/d，d1～4)化疗1个疗程。患者自觉症状好转后出院。回当地医院继续原方案化疗1个疗程后病情加重，放弃治疗。

2 讨论

2.1 多发性骨髓瘤及其形态学特点 多发性骨髓瘤是一种最常见的浆细胞恶性增生性疾病，由具有合成和分泌免疫球蛋白能力的浆细胞克隆恶变大量增生，侵犯骨髓及骨质产生溶骨性病变，并合成和分泌大量结构均一的单克隆免疫球蛋白或其轻链 (也可不分泌)，引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损伤、反复感染及免疫球蛋白异常等一系列临床表现。其中位发病年龄65岁，发病率为浆细胞肿瘤的45%以上［1］。诊断标准:在国内骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞;在国外则最低≥10%。有学者认为多发性骨髓瘤的诊断不应单看骨髓中浆细胞百分比，更应重视原幼浆细胞和形态异常的浆细胞［1］。较常见的形态特点主要为:(1)浆细胞样骨髓瘤细胞;(2)网状骨髓瘤细胞;(3)不规则型骨髓瘤细胞:含具有不同包涵体的浆细胞，如Auer样杆状小体、Russell小体等［2］。

图1 骨髓中的Mott细胞 (瑞吉氏染色，×1 000)Figure 1 Mott cells in the bone marrow

2.2 Mott细胞 Mott细胞是胞质中含有众多球形包涵体的浆细胞，与葡萄状浆细胞、桑葚形浆细胞为同一种细胞的不同名称［3］。Mott细胞胞质中的球形包涵体为Russell小体［4］。研究发现 Russell小体为λ轻链单克隆免疫球蛋白IgG，超微结构是扩张的内质网中体积较大、电子密度较高的包涵体［5］。Russell小体多出现于病理性浆细胞内，对诊断多发性骨髓瘤意义重大［6］。需要注意的是，Russell小体在持续免疫刺激和/或与高γ免疫球蛋白病有关的炎症患者中也可见到，可能是此类疾病患者体内反应性增生的浆细胞产生大量免疫球蛋白并沉积在浆细胞中形成包涵体［4－5］。

Mott细胞需与未分化脂肪细胞进行鉴别:形态上，Mott细胞为浆细胞中许多大小较为均匀的球形包涵体，而未分化的脂肪细胞胞质中脂滴多大小不一;细胞化学成分上与Mott细胞不同，脂肪细胞主要为脂质［4］。

命名上，2010年以来，为推行WHO(2008)造血和淋巴组织肿瘤的分类，国内外专家认为Mott细胞、单个或多个Russell小体和Dutcher小体为同一胞质包涵体的不同形态学表现，建议将有此种表现的浆细胞命名为浆细胞，不典型、伴核包涵体或浆细胞，不典型、伴胞质包涵体/空泡［7－8］。

2.3 本例患者的诊断与治疗 本例患者为中老年男性，有骨骼疼痛、贫血、肾功能损害及免疫球蛋白异常等临床表现，骨髓中大量Mott细胞增生 (＞15%)，因此，本例患者多发性骨髓瘤诊断明确，结合临床资料，诊断为多发性骨髓瘤λ轻链型 (Ⅲ期B)。

查阅文献尚未发现Mott细胞与多发性骨髓瘤患者血象、临床症状、临床分期等存在特殊的关联:本例患者分期Ⅲ期B，分期较晚，细胞遗传学检测发现存在P53及D13S25缺失，提示疾病预后不良，所以推测Mott细胞可能与多发性骨髓瘤疾病的进展和预后不良相关。

临床上对于此特殊类型多发性骨髓瘤也无标准的治疗方案:张青等［9］应用MP、VAD联合沙利度胺方案化疗，疗效尚可:本例患者分期晚、预后差，建议其应用含硼替佐米的方案化疗，患者因为经济原因拒绝，遂给予经典VAD方案化疗1个疗程，自觉症状好转后出院。患者回当地医院后继续原方案化疗1个疗程，后病情加重放弃治疗。所以尚不能评价VAD方案对此特殊类型多发性骨髓瘤的治疗效果，本例患者治疗2个疗程后病情加重，可能是因为VAD方案不能有效缓解病情进展并改善患者预后。

总之，大量Mott细胞增多的多发性骨髓瘤少见报道，探索此特殊类型多发性骨髓瘤是否具有独特的临床特征、治疗方案及预后尚需更大样本例数的总结和研究。

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