集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果及生存质量的影响研究

洪显钗，舒美春，留盈盈，孙海秋，林碎丽，叶维敏

脑卒中是常见的脑血管疾病，患者致残率及病死率高。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一［1］。患者由于双唇、下颌、软腭、食管括约肌、咽喉及食管功能受损而不能有效地将食物从口部送至胃部，从而导致其营养摄取困难。患者常伴有发音不清晰、发音费力及水电解质失衡等症状，严重影响其生存质量［2］。集束化护理是基于循证医学理论，将已知有效、科学的一系列护理方法集合在一起进行护理，以确保患者能获得最佳的护理方法，降低护理风险事件的发生率，提高护理质量［3］。为此，本研究探讨了集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者的康复效果及对生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取温州医科大学附属第一医院神经内科2013年1—12月收治的84例脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象。纳入标准:(1)经颅脑磁共振成像 (MRI)/CT确诊;(2)符合1995年全国脑血管会议诊断标准［3］;(3)存在不同程度吞咽功能障碍。排除肝肾功能不全、恶性肿瘤、意识模糊、精神障碍、生命体征不稳定的患者。患者中男45例，女39例;年龄57～83岁，平均 (64.0±5.2)岁;病程5～10 d，平均 (7.6±2.2)d。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各42例。两组患者的性别构成、年龄、病程比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 研究方法 对照组患者实施常规康复护理，针对与吞咽功能有关的器官对患者实施功能训练，包括肌力训练、排痰指导、上肢进食功能训练、口腔卫生护理。

观察组在常规康复护理基础上实施集束化护理，具体操作如下:(1)心理支持:脑卒中患者由于肢体功能及语言功能障碍，常出现焦虑、抑郁的情绪。护理人员应与患者保持良好的沟通，对其加强健康宣教，消除消极情绪，鼓励其积极面对病情，增强自信心。(2)日常生活功能训练:除了对患者进行常规康复训练外，同时对其实施日常生活功能训练，包括穿衣、进食、刷牙、洗坐、如厕、负重、站立、离床等。 (3)给予患者社会支持:全面了解患者情况，并积极与其家属进行沟通，充分调动患者家属的支持，鼓励其多探视，帮助家庭成员了解疾病知识，并指导患者家属给予患者情感支持，让其能充分感受家庭关爱，提高其康复依从性，维持良好情绪，促进康复。

1.3 调查工具 两组患者分别于护理前后采用相关量表对其康复效果、生存质量及心理状况进行评价。(1)一般情况调查表，内容包括患者性别、年龄、文化程度、家庭成员、家庭经济状况及职业情况。(2)心理状况采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)［4］以及汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)［4］对患者心理焦虑、抑郁状况进行评估，HAMA、HAMD评分＞18分为焦虑或抑郁。(3)日常生活能力采用日常生活能力评定指数量表(Barthel)［5］进行测量评价，满分100分，分值越高表示患者自理能力越强［6］。(4)神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院脑卒中量表 (NIHSS)［7］进行评价，分值越高表示患者神经功能缺损越严重。(5)吞咽功能采用洼田试验［8］进行评价:Ⅰ级 (优)表示患者能1次顺利将水吞下;Ⅱ级 (良)表示患者分2次以上将水咽下，但无呛咳;Ⅲ级 (中)表示患者1次将水咽下，但有呛咳;Ⅳ级 (可)表示患者分2次以上将水咽下，但有呛咳;V级 (差)表示患者不能将水全部咽下，呛咳频繁。 (6)采用慢性疾病生存质量评分量表(QOL)［9］对患者生存质量进行评分，量表分为3个维度 (心理维度、生理维度、社会适应性维度)共18个健康领域，合计42条问题，每个问题分5个等级，按照健康状况最好至最差分为1、2、3、4、5分，分值为42～210分，得分越高表示患者生活质量越理想。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;等级资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后心理状况评分比较 组间比较:护理前两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);护理后观察组患者HAMA、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。组内比较:两组患者护理后HAMA、HAMD评分均较护理前降低，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者护理前后心理状况评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

表2 两组患者护理前后心理状况评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

注:与护理前比较，*P＜0.05;HAMA=汉密尔顿焦虑量表，HAMD=汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 HAMA评分护理前 护理后HAMD评分护理前 护理后对照组 42 20.8±1.9 13.6±7.8* 21.8±2.7 16.3±3.8*观察组 42 19.6±5.8 9.3±4.8* 22.6±3.8 10.9±2.8*t 值1.002 3.985 1.011 4.852 P值0.078 0.001 0.069 ＜0.001

2.2 两组患者护理前后日常生活能力及神经功能缺损评分比较 组间比较:护理前两组Barthel、NIHSS评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);护理后观察组患者Barthel评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。组内比较:两组护理后Barthel评均较护理前升高，NIHSS评分均较护理前降低，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 两组患者护理前后日常生活能力及神经功能缺损评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

表3 两组患者护理前后日常生活能力及神经功能缺损评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

注:与护理前比较，*P＜0.05;Barthel=日常生活能力评定指数量表，NIHSS=美国国立卫生研究院脑卒中量表

组别 例数 Barthel评分护理前 护理后NIHSS评分护理前 护理后对照组 42 51.8±4.5 76.3±3.7* 18.6±4.2 15.5±4.8*观察组 42 52.5±3.7 91.5±2.9* 18.2±3.8 10.5±3.1*t 值0.265 4.865 0.152 4.772 P值0.398 0.005 0.452 0.008

2.3 两组患者护理前后吞咽功能比较 组间比较:护理前两组患者吞咽功能比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);护理后观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。组内比较:对照组、观察组护理后吞咽功能均优于护理前 (u=4.986、5.236，P＜0.05，见表4)。

2.4 两组患者护理前后生存质量评分比较 组间比较:护理前两组心理维度得分、生理维度得分、社会适应性维度得分以及生存质量总分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);护理后观察组心理维度得分、生理维度得分、社会适应性维度得分以及生存质量总分均高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。组内比较:观察组护理后心理维度得分、生理维度得分、社会适应性维度得分以及生存质量总分均较护理前升高，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表5)。

3 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症，轻者易影响患者营养摄入及发音，严重者可导致其生存质量下降，造成营养不良，并易引发吸入性肺炎，甚至可导致死亡。脑卒中吞咽功能障碍患者由于运动功能、吞咽功能、语言功能等多功能出现障碍，容易出现焦虑、抑郁情绪，从而影响其康复。王延蕾［10］研究指出，住院脑卒中吞咽功能障碍患者中超过38%的患者出现心理障碍。吴江平等［11］认为不良情绪可刺激去甲肾上腺素及5－羟色胺生成，促使机体生成自由基，导致缺氧，加剧患者病情。

传统的康复护理只能解除疾病对患者造成的影响，并不能改善心理、精神等方面对其造成的心理负担，从而影响康复效果。集束化护理最早被应用在重症监护病房预防呼吸机相关性肺炎患者中，其护理特点是将循证护理文化引入临床护理工作中，从而为危、急重症患者提供最佳治疗方案［12］。近年来集束化护理理念已经逐步被应用在临床护理中，其能将政策及指南转化为具体的实施方案，将分散的护理方法变得系统化，使得传统的经验主义护理模式向科学性、规范性的护理方向发展，从而使得护理效率得到提高，改善护理质量，提高患者满意度。

本研究对脑卒中吞咽功能障碍患者应用集束化护理，与常规康复护理相比，集束化护理可有效改善患者心理状况。观察组患者实施集束化护理后HAMA、HAMD评分显著低于对照组，与董自娟等［13］对脑卒中患者实施集束化护理的效果一致，表明集束化护理能有效改善脑卒中患者焦虑、抑郁情绪。本研究发现，观察组患者护理后Barthel评分显著高于对照组，而NIHSS评分显著低于对照组，表明集束化护理能有效改善患者日常生活功能及神经功能缺损。这可能与集束化护理会对患者实施日常生活功能训练及休闲娱乐康复训练有关，通过对患者实施日常生活功能训练可提高患者肢体灵活性及改善吞咽功能，而休闲娱乐康复可改善患者神经功能，促进预后。陈巧玲等［4］认为集束化护理能有效改善脑梗死患者运动功能，提高患者生存质量。王琳等［14］认为集束化护理能有效改善患者心理状况，从而提高其生存质量。本研究结果显示，与对照组相比，观察组护理后心理维度得分、生理维度得分、社会适应性维度得分以及生存质量总分均显著提高，提示集束化护理能有效提高脑卒中吞咽功能障碍患者生存质量。

表4 两组患者护理前后吞咽功能比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of swallowing function between the two groups before and after nursing

表5 两组患者护理前后生存质量评分比较 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

表5 两组患者护理前后生存质量评分比较 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

注:与护理前比较，*P＜0.05

组别 例数 心理维度得分护理前 护理后生理维度得分护理前 护理后社会适应性维度得分护理前 护理后生存质量总分护理前 护理后对照组 42 75.8±7.2 80.2±8.2 78.2±8.4 79.8±9.2 80.2±8.1 81.3±7.9 77.9±7.6 80.6±7.6观察组 42 78.2±5.9 98.1±6.9* 79.2±6.7 96.3±8.5* 78.6±7.8 95.7±8.3* 78.6±8.2 96.3±6.7*t 值1.012 4.562 1.025 4.185 1.205 3.986 1.245 4.052 P值 0.245 0.002 0.223 0.004 0.219 0.007 0.218 0.005

综上所述，集束化护理能有效改善脑卒中吞咽功能障碍患者心理状况，促进其康复，提高生存质量。由于本研究样本量较少，研究结果还不够精确，因此在今后还需加大样本量进行研究。此外，本研究对患者缺乏长时间随访，对于集束化对脑卒中患者产生的远期影响还有待日后延长研究时间，以提高研究科学性及准确性。

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