肥胖对严重脓毒症患者预后的影响

戴凌燕，庄荣

脓毒症尤其是严重脓毒症是长期困扰重症医学的一种疾患，其发病率为 (70～240)/10万，且以每年1.5%的速度增长［1－2］，预计 2020年全球每年将新增100万例脓毒症患者［3－4］。目前，对于脓毒症仍无较满意的治疗方式，因严重脓毒症、脓毒症休克、脓毒症所致多器官功能不全的病死率仍高达25%以上［5－6］。随着生活条件的改善，肥胖人群在人口中所占比例逐渐增大，目前对肥胖与脓毒症预后的关系研究较少，且结果不尽相同。研究表明，小鼠脓毒症模型中肥胖小鼠的病死率较高，提示激素 (瘦素、脂联素)与脓毒症预后存在某种关系［7－11］。由于激素水平在肥胖患者的血清中出现变化，且小样本的临床研究表明，血清瘦素和脂联素水平的变化与脓毒症患者的生存率相关［12－13］，提示脓毒症病死率和肥胖存在潜在关系。因此，本研究回顾性分析2010年1月—2014年2月温州医科大学附属第二医院治疗的严重脓毒症患者，探讨肥胖对严重脓毒症患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准:符合2001年国际脓毒症定义会议标准，严重脓毒症为脓毒症的基础上出现器官功能障碍、低灌注或低血压。排除标准:(1)年龄＜18岁;(2)住院时间＜24 h;(3)无身高、体质量数据无法计算体质指数 (BMI);(4)合并严重基础疾病，如恶性肿瘤终末期、血液病等。

1.2 研究对象 选取2010年1月—2014年2月于温州医科大学附属第二医院重症医学科治疗的符合上述纳入标准的严重脓毒症患者363例为研究对象，其中男206例，女157例;年龄32～85岁，平均 (60.6±15.3)岁。按照BMI将患者分为体质量过轻组 (BMI≤18.4 kg/m2，36例)，体质量正常组 (BMI为18.5～24.9 kg/m2，160例)，超重及肥胖组 (BMI≥25.0 kg/m2，167例);另根据预后将患者分为生存组 (287例)和死亡组 (76例)。

1.3 一般资料 收集患者临床资料，包括身高，体质量，合并糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝脏疾病 (既往被诊断为各种类型的慢性肝炎、肝硬化)和肾脏疾病 (既往被诊断为各种类型的慢性肾炎、肾功能不全)情况，以及住院24 h的体温、心率、血压、肝肾功能等指标，记录其24 h内最差值，根据以上资料进行急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。记录入院时降钙素原 (PCT)、乳酸水平，脓毒性休克发生率及转归情况。脓毒性休克为脓毒症诱发的低血压〔收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较基础值下降＞40 mm Hg〕，经过补液不能使血压回升，需要血管活性药物维持血压，同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒，少尿，或有急性意识状态改变。

1.4 治疗 患者均按照2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南给予规范治疗，包括液体复苏，血管活性药物应用，抗菌药物治疗以及其他脏器支持治疗 (机械通气，血液净化治疗等)。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用相对数表示，采用χ2检验或检验。采用多因素Logistic回归分析各因素与严重脓毒症患者预后的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 不同BMI组性别、年龄、PCT、乳酸、APACHEⅡ评分、脓毒性休克发生率和病死率比较，差异无统计学意义 (P＜0.05)。糖尿病随体质量等级增高而升高，COPD检出率随之降低 (P＜0.05)，心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病和肿瘤检出率与体质量等级之间无趋势关系 (P＞0.05，见表1)。

死亡组年龄、PCT、乳酸、APACHEⅡ评分、脓毒症休克发生率高于生存组 (P＜0.05);死亡组BMI和糖尿病检出率低于生存组 (P＜0.05);两组性别、心血管疾病、COPD、肝脏疾病、肾脏疾病、肿瘤检出率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 不同BMI组一般资料比较Table 1 Comparison of general data among different BMI groups

表2 不同预后组一般资料比较Table 2 Comparison of general data between death and survival groups

2.2 严重脓毒症患者预后影响因素的Logistic回归分析以各指标为自变量，以是否发生住院死亡为因变量进行多因素Logistic回归分析，自变量赋值表见表3。结果显示，年龄、BMI、糖尿病、PCT、乳酸、APACHEⅡ评分、脓毒性休克进入回归方程 (P＜0.05，见表4)。

表3 严重脓毒症患者预后影响因素的Logistic回归分析变量赋值Table 3 Variable assignment of Logistic regression analysis which used to identify risk factors for prognosis of patient with severe sepsis

表4 严重脓毒症患者预后影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis on influencing factors for prognosis in patient with severe sepsis

3 讨论

脓毒症是现代医学关注的焦点和前沿问题之一，全球脓毒症联盟将每年9月3日定为世界脓毒症日，以唤起对脓毒症的重视［14］。近年来，尽管随着指南的不断更新，治疗过程逐渐规范化，但其总体病死率仍居高不下。本研究结果显示严重脓毒症的病死率为20.9%(76/363)，与相关报道一致［5－6］。

本研究显示，肥胖是严重脓毒症患者的保护因素，能够降低病死率。但是这种保护作用似乎是与胰岛素抵抗及糖尿病并存的，这与国外相关的临床研究相似［15－17］。目前，通过对肥胖病理生理学、糖尿病和脓毒症关系的研究，尚未能阐明其中的内在联系。已有资料证实，肥胖人群瘦素水平快速升高［18］，考虑其可能为联系三者的因素之一，目前已有研究将瘦素基因敲除小鼠作为肥胖动物模型。国外的动物实验研究表明，当瘦素基因敲除小鼠暴露于感染性风险环境中，不能分泌瘦素的小鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF－α)和白介素6(IL － 6)水平明显升高，并伴随病死率的增加［7－8，19］。而当给予外源性瘦素治疗后，能够明显的改善病死率，逆转病情［7－8］。也有研究表明，瘦素能减少内毒素诱导的TNF－α产生［19］。因此，本研究认为在肥胖人群中瘦素的高水平分泌，抑制了脓毒症患者相关炎性因子的产生，从而能够降低病死率。

一般认为，糖尿病患者抵抗力差，易发生感染性疾病，因感染性疾病造成的病死率亦相应增高。然而本研究Logistic回归分析显示，糖尿病是脓毒症患者预后的保护因素。目前国外亦已有相似的研究，但结果尚不能统一，糖尿病和脓毒症患者病死率的关系尚不明确。Whitcomb等［20］研究发现，患脓毒症前有糖尿病的患者病死率较低，Stegenga 等［21］和 Vincent等［22］研究中观察到，无论是否有糖尿病的存在，其病死率间无明显差异。另有研究亦证明，糖尿病与减少严重脓毒症患者的急性肺损伤相关［23］。目前其保护作用的机制尚不清楚，可能是由于糖尿病患者特殊激素的分泌水平不同。有研究显示，糖尿病患者血清脂联素水平的升高与脓毒症存活率的改善相关［13］，确切的机制尚有待进一步的临床研究。

综上所述，肥胖可能是严重脓毒症患者预后的潜在保护因素，其作用机制可能与胰岛素抵抗相关。在进一步的研究中，需明确肥胖、糖尿病和严重脓毒症预后的关系，阐释瘦素水平对严重脓毒症患者的影响，发现改善患者预后的新方法。

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