GOLD2014与GOLD2007对COPD患者病情评估的差异

郁建国，蒋逸群，周美华，徐 迅，陈小丽，傅欢娟，沈朝英，陆元英，庄棋军，李苏华，李 凡

2011年颁布的“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)”［1］(GOLD2011) 在GOLD2007［2］的基础上进行了重大修改，重点内容之一是关于COPD严重程度的评估。

GOLD2007是根据第1秒用力呼气末容积 (FEV1)进行COPD分期。GOLD2011有关COPD的评估包括4个方面，即症状评估、气流受限程度、急性加重风险评估和合并症的评估。自GOLD2013起评估危险度时在GOLD2011基础之上将“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组。GOLD2014在其基础上对治疗措施进行了更新。

无论是肺功能分期，还是根据症状、肺功能、各种并发症等综合评估分级，其中一个重要作用是指导临床治疗。本研究针对同一组患者采用不用方法评估，比较GOLD2007与GOLD2014对COPD分期、分级的评估差异及其对临床治疗的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据2006年松江区小昆山、新浜社区卫生服务中心入户登记资料，于2008年1—2月对慢性咳嗽或气喘且年龄≥40岁、上海市户籍的711人按照GOLD2007［2］的诊断标准，分批进行肺功能检查。选择符合诊断标准的患者作为随访对象。排除标准参考文献［3］。小昆山社区卫生服务中心随访时间为2008年3月—2009年2月，新浜随访时间为2008年4月—2009年3月。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 GOLD2014评估方法［4］:(1)功能性呼吸困难评估〔改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)〕＜2分，过去1年发生≤1次急性加重，为A级;(2)mMRC≥2分，过去1年发生≤1次急性加重，为B级;(3)mMRC＜2分，过去1年发生≥2次急性加重或急性加重导致1次或以上住院，为C级;(4)mMRC≥2分，过去1年发生≥2次急性加重或急性加重导致1次或以上住院，为D级。GOLD2007评估方法［2］:Ⅰ期:吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) ＜0.70，第1秒用力呼气末容积占预计值百分比 (FEV1%)≥80%;Ⅱ期:FEV1/FVC＜0.70，50%≤FEV1% ＜80%;Ⅲ期:FEV1/FVC＜0.70，30%≤FEV1% ＜50%;Ⅳ 期:FEV1/FVC＜0.70，FEV1% ＜30%或FEV1% ＜50%同时合并呼吸衰竭。

1.2.2 资料收集方法 采用问卷调查方法，问卷设计参考文献［5］，问卷内容包括患者性别、年龄、病程、肺功能、吸烟、mMRC评分、6分钟步行距离等。参加调查的人员均经过统一培训，设有专门的质量控制人员。

1.2.3 随访管理［5－6］小昆山和新浜两社区卫生服务中心全科医生每个月均随访患者一次，记录COPD月记本，内容包括:(1)1个月中症状评估，包括:咳嗽、痰量、痰色、气喘，评分分为4个等级，0分最轻，3分最重;(2)门、急诊及住院记录;(3)药物应用情况。

小昆山社区卫生服务中心COPD患者治疗方法:(1)支气管扩张剂:短效β2受体兴奋剂气雾剂，4次/d或按需用药;抗胆碱能气雾剂通常3～4次/d或按需用药。根据COPD患者病情分级，常规口服β2受体兴奋剂片剂 (如特布他林)、茶碱缓释片 (如舒弗美)。(2)糖皮质激素:Ⅲ期和Ⅳ期患者规律吸入糖皮质激素，反复急性加重需要口服糖皮质激素治疗者，泼尼松40 mg/d，连续服用5 d，病情未控制通过双向转诊转到上一级医院。(3)抗生素治疗:除非COPD因感染急性加重及存在其他感染，一般不使用抗生素。(4)祛痰药:痰液黏稠者或合并鼻窦炎者使用，痰少或无痰者不用，选用氨溴索30 mg/次，3次/d。(5)镇咳药:稳定期患者禁忌规律使用。 (6)其他免疫调节剂治疗如:流感疫苗等。所有药物应用需征得患者同意。

新浜社区卫生服务中心COPD患者治疗方法:按照新浜社区全科医生日常管理方法继续管理COPD患者，病情严重者转上一级医院治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验;一致性分析采用Kappa系数检验，Kappa≥0.750说明一致性较好，Kappa≤0.400说明一致性较差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

慢性咳嗽或气喘711例患者中有132例符合COPD诊断，小昆山社区卫生服务中心61例，新浜社区卫生服务中心71例。

2.1 小昆山社区卫生服务中心随访结果 随访1年后，14例患者资料不符合要求，其中胃癌1例，意外死亡1例，合并肺结核1例，11例退出随访，失访率为23%，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期6例。剩余47例患者中，男22例，女25例;年龄46～79岁，平均 (69.1±7.8)岁;病程1～50年，平均 (21.1±12.0)年;初访时:COPDⅠ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例;吸烟5例，随访中成功戒烟3例;用药情况:未用药13例，单用氨茶碱6例，单用舒利迭5例，单用特布他林1例，单用复方氯喘片1例，应用氨茶碱和特布他林1例，应用氨茶碱和舒利迭2例，应用氨茶碱和特布他林并吸入舒利迭1例，氨茶碱和喘乐宁并吸入舒利迭1例，氨茶碱吸入喘乐宁并服用激素2例，应用复方氯喘片和可比特2例，氨茶碱并吸入可比特及舒利迭1例。初访时服用外地非法药物患者7例，1年后仍服用外地药者4例，3例停服，并改服氨茶碱和特布他林，加用舒利迭。47例患者中全年仅6例患者应用过抗生素。47例患者急诊13例次，住院4例次，没有因COPD急性加重死亡病例。

2.2 新浜社区卫生服务中心随访结果 随访1年后，16例患者资料不符合要求，其中4例因COPD急性加重死亡，10例退出随访，2例随访资料记录不完整，失访率为23%，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，Ⅳ期8例。剩余55例患者中，男38例，女17例;年龄51～86岁，平均 (71.8±8.5)岁;病程1.5～56.5年，平均 (19.8±12.4)年。初访时，COPDⅠ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期27例，Ⅳ期15例。初访时吸烟19例，1年中无人戒烟;用药情况:未用药8例，单用氨溴索1例，单用氨茶碱4例，单用特布他林6例，单用复方氯喘片8例，联合应用氨茶碱和特布他林6例，联合应用氨茶碱和特布他林并吸入喘乐宁2例，联合复方氯喘片和特布他林1例，联合氨茶碱和复方氯喘片2例。初访时服用外地非法药物者11例。全年中应用过抗生素者33例，连续用抗生素超过3个月者3例，其中1例连续用抗生素10个月，6例患者仅在每次病情变化时应用抗生素。1例家庭氧疗，每天吸氧2～6 h。55例患者急诊53例次，住院5例次。

2.3 1年后患者病情评估 根据GOLD2007和GOLD2014，患者病情评估结果见表1，一致性分析结果显示，两种评估方法存在一致性 (Kappa=0.412，P＜0.001)。将Ⅰ+Ⅱ、Ⅲ+Ⅳ期病例数与A+B、C+D级病例数合并后，两种评估方法一致性较好 (Kappa=0.948，P＜0.001，见表2)。

表12种评估方法评估COPD患者病情差异 (例)Table 1 The difference of two kinds of evaluation methods to assess the condition of patients with COPD

表2 分级合并后2种评估方法评估COPD患者病情差异 (例)Table 2 The differences of two kinds of evaluation methods to assess the condition of patients with COPD after grading merge

3 讨论

基层医院对COPD患者的治疗效果评估方法有限。GOLD2011及 GOLD2014采用 mMRC、年发作次数、CAT评分及肺功能指标，丰富了基层医院对COPD评估的手段，为COPD个性化治疗方案的制定提供了依据。

本研究结果显示，GOLD2014与 GOLD2007对COPD患者的病情评估存在一致性，但A级患者增加;将前两级/期、后两级/期合并后，两种评估方法一致性较好。GOLD2007的病情分期主要依据患者通气功能的测定，但通气功能的测定有时不能完全反映病情的实际情况;同时采用FEV1/FEC固定值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄＜45岁人群，尤其是轻度 COPD患者，则可能导致漏诊。GOLD2011及GOLD2014在原有肺功能分级的基础之上，应用mMRC、CAT、每年急性加重次数等指标，综合评估患者的实际情况指导临床治疗。

GOLD2007［2］指出:Ⅰ期首选速效抗胆碱能受体药物 (SAMA)或速效β2受体激动剂 (SABA)必要时吸入，Ⅱ期首选长效抗胆碱能受体药物 (LAMA)、长效β2受体激动剂 (LABA)治疗，Ⅲ期首选吸入激素(ICS)+LABA或 LAMA，Ⅳ期首选 ICS+LABA或LAMA。GOLD2014［4］指出，A 级 COPD 患者首选 SAMA或SABA必要时吸入，B级采用LAMA、LABA治疗，C级采用ICS+LABA或LAMA，D级首选ICS+LABA和/或LAMA。因此病情综合评估的差异，必然会导致分级阶梯治疗的差异。

有研究结果显示，COPD的核心是气道慢性炎症，而且气道炎症的程度与病情严重程度相关［3］。本研究结果显示，在社区稳定期COPD患者中，C+D级的患者比例较高，控制这类患者的气道炎症是缓解临床症状、改善呼吸困难、提高生命质量、减缓肺功能恶化的最好方法，应该给予ICS+LABA或LAMA治疗，但实际情况与指南差距较大［5，7－8］，这类患者在社区存在严重治疗不足，很多患者并未按照指南要求规范的进行ICS，同时联合 LABA或 LAMA。但 GOLD2013［3］指出，部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握ICS适应证 (FEV1% ＜60%患者)。

综上所述，GOLD2014与GOLD2007评估结果比较，A级患者明显增加，A级以吸入SABA或SAMA为首选，B级以吸入LABA或LAMA首选，最终将导致药物治疗的不良反应和卫生经济学的差异［6，9］。

［1］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of COPD 2010［EB/OL］.http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf.

［2］Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention ofchronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532－555.

［3］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global Strategy for the Diagnosis， Management， and Prevention of COPD，2013［Z］.http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112013.pdf.

［4］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD):teaching slide set［EB/OL］.http://www.goldcopd.org/otherresources－gold－teaching－slide－set.html.

［5］Li F，Cai Y，Zhu Y，et al.The evaluation of general practitioners'awareness/knowledge and adherence to the GOLD Guidelines in a shanghai suburb［J］.Asia Pac J Public Health，2013.［Epub ahead of print］.

［6］Li F，Xu X，Zhang XM，et al.Effectiveness of one － year community management for patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2011，10(3):171－174.(in Chinese)李凡，徐迅，张学民，等.慢性阻塞性肺疾病社区规范管理一年评价［J］.中华全科医师杂志，2011，10(3):171－174.

［7］徐迅，李凡，张学民，等.上海市郊两社区慢性阻塞性肺疾病防治状况调查［J］.中华全科医师杂志，2009，8(9):614－616.

［8］李凡，蔡映云，徐迅，等.社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查［J］.中华全科医师杂志，2009，8(2):104－105.

［9］Xu X，Li F，Zhu YX，et al.The effect of community standardized management on quality adjusted life year of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease［J］. ChineseGeneralPractice，2013，16(3):798－801.(in Chinese)徐迅，李凡，朱云霞，等.社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究［J］.中国全科医学，2013，16(3):798－801.