多元化护理康复锻炼在胫骨平台骨折中的应用效果分析

严前琳，陈洪波

随着我国经济和社会的高速发展，各种外伤事故时有发生，其中胫骨平台骨折比较常见。胫骨平台骨折为关节内骨折，波及负重关节面，多为高能暴力损伤所致，临床表现为胫骨平台关节面的劈裂、塌陷、粉碎，多伴有半月板、韧带等软组织损伤及水肿等［1－3］。胫骨平台骨折进行干预治疗的目的是实现坚强内固定，恢复关节的正常力线，为患者骨折愈合提供稳定的生物力学环境，并能在早期开始功能锻炼。早期功能锻炼可以促进全身和局部血液循环，改善关节的滑液循环，促进胫骨的修复和再生［4－5］。同时早期的护理锻炼要求对骨折局部的稳定性影响最小，能尽量保持组织的完整性，减少因护理康复造成的损伤。若内固定强度难以抵抗每天长时间的活动，容易造成内固定松动或失效;采用石膏外固定时很难避免制动所导致的关节僵硬，预后效果不佳［6－7］。随着护理观念的转变，当前各种多元化护理应用于骨折患者的康复，包括主动锻炼、中药烫疗、针灸等中西医结合方法等［8］。本研究探讨了多元化护理在胫骨平台骨折患者治疗中的应用及预后效果，并分析其相关缺失方法，从而了解多元化护理康复在胫骨平台骨折康复治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 符合胫骨平台骨折的诊断标准;符合SchatzkerⅠ、Ⅱ型，骨折移位或塌陷5～8 mm;单纯胫骨平台闭合性骨折，不伴有其他部位的骨折或损伤;为新鲜骨折，受伤后5～10 d;年龄18～70岁。

1.2 病例排除标准 胫骨平台陈旧性骨折;不愿意行手术治疗;患有严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾或血液系统疾病，全身情况差及精神病;病历及影像学资料不完整。

1.3 研究对象 选择2011年9月—2013年12月在武汉市普爱医院进行诊治的符合上述纳入标准的胫骨平台骨折住院患者160例。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各80例，治疗组中男49例，女31例;年龄21～68岁，平均年龄 (44.1±2.2)岁;Schatzker分型:Ⅰ型60例，Ⅱ型20例;骨折原因:交通事故伤36例，暴力伤29例，其他伤15例;骨质缺损3.5～5.5 cm，平均 (4.0±0.9)cm。对照组中男48例，女32例;年龄21～68岁，平均年龄 (44.3±2.4)岁;Schatzker分型:Ⅰ型61例，Ⅱ型19例;骨折原因:交通事故伤37例，暴力伤30例，其他伤13例;骨质缺损3.5～5.5 cm，平均 (4.1±1.0)cm。两组患者性别、年龄、Schatzker分型、骨折原因、骨质缺损长度比较，差异均无统计学意义(=0.006，t年龄=0.012，=0.012，=0.023，t骨质缺损长度=0.005，P＞0.05)。

1.4 治疗方法 两组患者均给予坚强内固定治疗:连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，选择前外侧切口，暴露胫骨平台及膝关节腔，清除关节腔内积血;进行关节内交叉韧带和半月板的探查，对损伤情况进行修补治疗，损伤严重者行半月板部分切除术。采用合适的螺钉和内固定方法进行内固定，其中Ⅰ型骨折采用骨松质螺钉或“L”型钢板螺钉内固定，Ⅱ型骨折采用“L”型钢板螺钉内固定。两组患者术后患肢均行弹力绷带包扎，常规负压引流，常规预防感染治疗，给予甘露醇消肿对症支持治疗。

1.5 护理方法 在护理干预中，对照组患者在术后仅行常规功能锻炼，主要为整体护理干预;功能锻炼为术后1周后开始扶双拐下地行走，3～8周后扶步行器不负重行走，2个月后开始辅助行走与独立行走，积极避免意外事件的发生。治疗组在此基础上给予多元化护理干预措施，具体如下。

1.5.1 主动锻炼 术后第2天～1周行股四头肌等长收缩锻炼与踝关节屈伸锻炼。患肢行股四头肌等长收缩锻炼，每次保持10 s后放松，10次/组，3组/d。踝关节匀速做跖屈和背屈锻炼，3 min/次，3次/d。术后2～3周行轻微膝关节主动屈伸锻炼，进行30°以内的膝关节屈伸活动，确保活动速度均匀，5次/d。术后4～8周行加强膝关节主动屈伸锻炼，从小范围开始，每天增加5°，逐渐加大活动范围和强度，以患者感到轻度劳累和不痛为原则。

1.5.2 中药方剂煎服 术后第2周开始口服活血化瘀、消肿止痛自拟中药，组方:生地12 g、当归10 g、赤芍9 g、桃仁9 g、红花9 g、川芎6 g、丹参9 g、田七6 g，水煎服，200～300 ml，1剂/d;后根据恢复情况加减。

1.5.3 针灸干预 术后第3周开始行针灸疗法，取上巨虚、梁丘、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、膝眼、委中等穴行针刺患肢治疗，用1～15 cm毫针斜刺，得气后留针30 min，采用平补平泻手法，1次/d，持续2～3周。

1.6 观察指标 膝关节功能评价［4］:在术后3个月进行总体评价，优:解剖复位，关节面平整;良:近解剖复位，关节面台阶＜1 mm并基本平整;可:关节面台阶1～2 mm;差:关节面台阶＞2 mm。

Lysholm评分:两组患者在术后第1天与术后3个月进行Lysholm评分，包括疼痛、屈曲能力、肿胀与行走能力4个维度，分数越高，功能越好。

胫骨平台后倾角:在术后第1天与术后3个月行侧位X线检查。胫骨平台后倾角为胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线垂线的夹角。

并发症:观察术后3个月内出现的并发症，包括切口感染、肺栓塞、延迟愈合、骨不连等。

1.7 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计数资料的分析采用χ2检验;计量资料以 (±s)表示，采用配对t检验或成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能评价 术后3个月，治疗组膝关节功能优良率为96.3%(77/80)，高于对照组的87.5%(70/80)，差异有统计学意义 (χ2=8.221，P＜0.05，见表1)。

表1 两组术后3个月时膝关节功能比较 (例)Table 1 Comparison of knee function evaluation 3 months after operation between the two groups

2.2 Lysholm评分比较 组内比较:术后3个月，两组患者的疼痛、屈曲能力、肿胀与行走能力评分均高于术后第1天 (P＜0.05)。组间比较:术后第1天，两组各评分间差异无统计学意义 (P＞0.05);术后3个月，治疗组各评分均高于对照组 (P＜0.05，见表2)。

2.3 胫骨平台后倾角比较 组内比较:术后3个月，两组患者胫骨平台后倾角均高于术后第1天 (P＜0.05)。组间比较:术后第1天，两组胫骨平台后倾角间差异无统计学意义 (P＞0.05);术后3个月，治疗组胫骨平台后倾角小于对照组 (P＜0.05，见表3)。

表2 两组术后不同时间点Lysholm评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups in different time points

表2 两组术后不同时间点Lysholm评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups in different time points

注:与术后第1天比较，*P＜0.05;与对照组术后3个月比较，△P＜0.05

例数 疼痛术后第1天 术后3个月屈曲能力术后第1天 术后3个月肿胀术后第1天 术后3个月行走能力术后第1天 术后3个月对照组 80 19.9±3.1 21.1±3.0* 12.5±4.2 15.0±3.8* 7.8±1.4 8.3±1.3* 23.5±5.0 25.7±4.1*治疗组 80 19.9±3.0 24.5±2.8＊△ 12.4±4.0 18.3±4.2＊△ 7.7±1.1 9.1±1.2＊△ 23.4±4.6 28.2±5.0＊△t 值0.000 6.498 0.009 7.398 0.011 9.384 0.013 5.499 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症发生率比较 术后治疗组的切口感染、肺栓塞、延迟愈合和骨不连等并发症发生率〔5.0%(4/80)〕低于对照组〔16.3%(13/80)〕，差异有统计学意义 (χ2=5.883，P＜0.05，见表4)。

表3 两组不同时间点的胫骨平台后倾角比较 (±s，°)Table 3 Comparison of tibial plateau inclination between the two groups in different time points

表3 两组不同时间点的胫骨平台后倾角比较 (±s，°)Table 3 Comparison of tibial plateau inclination between the two groups in different time points

注:与术后第1天比较，*P＜0.05

组别 例数 术后第1天 术后3个月对照组 80 6.2±1.8 9.6±2.0*治疗组 80 6.1±2.1 8.2±2.0*t 值0.173 7.123 P值 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组术后并发症发生情况 (例)Table 4 Complications in the two groups postoperation

2.5 病例分析 病例1，男，31岁，2012－09－18因胫骨平台骨折就诊，术前SchatzkerⅡ型骨折，X线检查示横切面塌陷的骨块与主骨有明确界线，冠状面显示塌陷骨折边缘情况，矢状面显示塌陷边缘情况 (见图1a～1c)。入院6 d后实施坚强内固定治疗，并给予多元化护理干预措施。术后第14天侧位X线检查示塌陷骨折恢复正常高度，正位X线检查显示外侧平台关节整，高度恢复 (见图1d～1e)，痊愈出院。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折传统干预方法的不足 胫骨平台骨折为临床常见的关节内骨折，多为交通事故或高处坠落所致的高能量损伤，常合并半月板及关节韧带损伤，对手术治疗的要求比较高［9］。如果治疗不当易导致膝关节强直、关节炎、关节不稳等并发症，严重影响患者的预后［10］。胫骨平台骨折的治疗目的是恢复关节面的平整、重建关节的稳定性并获得良好的关节功能，尽可能减少并发症的发生［11］。尽管胫骨平台骨折的分型和手术治疗方法复杂且不统一，但切开复位内固定治疗胫骨平台骨折已成为主流，本研究两组患者均采用内固定治疗成功，术中应注重保护已受伤的软组织，术后负压引流及积极预防感染［12－13］。

切开复位内固定治疗胫骨平台骨折实现坚强内固定，恢复关节的正常力线后，在术后就需要积极进行早期护理锻炼干预。护理干预的应用可以防止术后并发症，恢复关节周围肌肉群的力量，增强关节稳固性，提高关节功能［14］。虽然常规护理方法可以减轻关节粘连，促进全身和局部血液循环。但很多患者由于个体原因无法进行护理锻炼，部分患者在骨折愈合后在麻醉下行各种护理，疗效不尽满意，预后效果也不好［15－16］。

3.2 多元化护理对疗效与并发症的影响 多元化护理是“促进健康、保护生命、减轻痛苦”的现代护理观的具体表现形式，其要求护理工作必须多方位地扩大服务领域。多元化护理需要重点研究患者的不同生活方式、对健康与疾病的认识，并运用这些知识为不同患者进行共性和特异性的护理。有研究提出了主动活动配合中医应用的锻炼方法，为胫骨平台骨折术后的护理锻炼提供了多元化的康复方法。并且多元化护理干预可保证骨折部的相对稳定，又为肢体和全身的活动创造了条件，有利于骨折愈合及功能恢复［17］。本研究在术后3个月进行评定，治疗组的优良率为96.3%，明显高于对照组的87.5%。治疗组术后的切口感染、肺栓塞、延迟愈合和骨不连等并发症总体发生率明显少于对照组。

3.3 多元化护理对膝关节功能的影响 本研究治疗组应用的多元化护理方法中，主动锻炼能有效缓解局部组织损伤和炎性反应，有利于保持骨折的稳定性。其中股四头肌等长性收缩锻炼能改善和增加局部血液循环，增强肌肉力量，从而预防肌腱及关节囊粘连;而膝关节屈伸锻炼能防止关节挛缩［18］。术后采用中西医结合康复功能锻炼也能早期促进膝关节功能的恢复，促进骨折的早期愈合。在骨折血肿期间，应用生地、当归、川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药能够加快微循环的血流速度，增加毛细血管的通透性，刺激成骨细胞的分化和增殖;促使蛋白多糖合成及钙化，以便顺利地完成新骨的爬行替代［19］。针灸治疗能够通经活络、理气止痛、利水消肿，诸穴配合肿消痛止;针灸相关穴位能够舒筋活血利关节，调理脏腑功能和全身气血。并且针刺能产生并激活成骨细胞，从而增强骨再生能力［20］。本研究术后3个月时两组的疼痛、屈曲能力、肿胀与行走能力评分均明显高于术后第1天，同时术后3个月时两组上述评分间有明显差异。两组术后3个月的胫骨平台后倾角明显高于术后第1天，表明多元化护理能促进骨折早期愈合，加速并最大限度地恢复膝关节的功能。

总之，多元化护理在胫骨平台骨折患者中的应用能有效改善膝关节功能，促进骨折的预后，减少并发症的发生，但是也需要继续注重多种护理方法的结合，也弥补护理的应用缺失。

本文观点:

(1)本文探讨了多元化护理在胫骨平台骨折患者中的应用方法及预后效果，并分析其相关缺失方法，从而了解多元化护理康复治疗在胫骨平台骨折康复治疗中的应用价值。

(2)提出了主动锻炼方法，结果表明多元化的护理能促进骨折早期愈合，加速并最大限度地恢复膝关节的功能。

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