付志刚,杨红兵,刘小琨,陆华萍
(上海市嘉定区南翔医院放射科,上海 201802)
左侧十二指肠旁疝的MSCT表现
付志刚,杨红兵,刘小琨,陆华萍
(上海市嘉定区南翔医院放射科,上海 201802)
目的:探讨左侧十二指肠旁疝的影像学特点,提高对本病的认识及诊断水平。方法:回顾性分析4例经手术证实的左侧十二指肠旁疝的临床资料及MSCT影像特征。结果:4例腹部平片均可见左中上腹部“假肿瘤征”。MSCT表现为左中腹部小肠异常聚集、积液扩张呈“囊袋状”,有占位效应;疝囊内肠管系膜血管增多、充血、伸展,向疝口纠集,2例表现为“木梳征”;4例可见肠系膜血管主干移位,其中肠系膜下静脉向左向前移位。结论:左侧十二指肠旁疝MSCT表现具有一定的特征性。根据典型CT征象可在术前对左侧十二指肠旁疝作出准确诊断。
腹内疝;十二指肠旁疝;肠系膜上动脉,肠系膜下静脉;体层摄影术,X线计算机
左侧十二指肠旁疝(paraduodenal hernia,PDH)是一种先天性腹内疝,临床表现无特异性,多因间歇性腹痛或肠梗阻就诊入院,术前诊断较为困难[1-2]。本文回顾性分析我院经手术证实的4例左侧PDH的临床及影像资料,对PDH的影像特征进行探讨,旨在提高对本病的认识及诊断水平。
1.1 一般资料 收集2011年9月至2014年6月在我院确诊的4例左侧PDH患者的临床资料,均为男性,年龄28~52岁,中位年龄39岁;均因急腹症入院,伴有恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气,既往有类似发作;病程5~28年,无腹部手术及外伤史,其中3例白细胞升高。
1.2 仪器与方法 采用GE Brightspeed 16层 CT进行平扫,扫描参数为120 kV、300mA,层厚及层距均为7.5mm,重建层厚、层距均为1.25mm,螺距1.375。行全腹部扫描,其中1例行CT增强扫描,静脉注射碘海醇90mL,速率3.5mL/s,分别于注射后23 s、70 s行动脉期及门脉期扫描。扫描结束后在后处理工作站行MPR、MIP及血管VR。
2.1 影像学表现 4例患者腹部平片均可见左中上腹部“假肿瘤征”(图1a)。CT表现为十二指肠空肠曲结构不清,胃及胰尾间或胰腺下方小肠异常聚集呈囊袋状软组织团块影,聚集的小肠扩张、积液伴液平,并可见与疝囊外肠管相通;邻近脏器受压变形或移位,其中3例降结肠明显受压变形(图1b,1c),3例胃后壁受压,2例肠系膜上动静脉主干向右侧移位(图1d);疝囊内肠系膜血管增多、充血、扭曲、伸展,向疝口聚集,2例呈“木梳征”(图2a);肠系膜下静脉移位征4例,表现为向前、向左移位(图2b,2c)。
2.2 手术所见 4例患者均为开腹手术,术中所见大致相同,Landzert隐窝口均较大,最大者达6 cm× 4 cm,空肠及其系膜疝入其中,疝环处粘连,疝囊内肠管扩张、充血、水肿,肠管血运可,疝入小肠长度为30~80 cm,均未出现肠管缺血坏死。取出疝入肠管,缝合关闭Landzert隐窝,患者均在术后10 d左右出院。
腹内疝是指腹腔内脏器或组织(疝内容物多为小肠)通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙或束带间隙等离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙,临床上较少见,发病率0.2%~0.9%[3-4]。腹内疝最常见的是PDH,占50%以上,分为左侧PDH及右侧PDH,左侧多于右侧[3-4]。
3.1 左侧PDH临床表现 左侧PDH男性多见,男女比例约3∶1[5],本组4例均为男性。临床上可终身无症状,也可表现为反复发作的可自行缓解的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等,常在进食或站立后加重,禁食、卧位时缓解,体检可无阳性发现,当其发作时均有不同程度的肠梗阻,甚至由于肠系膜血管的受压而发生小肠缺血、坏死,因此,左侧PDH引起不能缓解的疼痛,应考虑合并肠梗阻或肠坏死[6-7]。
3.2 左侧PDH发病机制及解剖学基础 胚胎发育过程中,中肠的旋转与固定不正常,在十二指肠左侧旁形成一个大而深的隐窝(Landzert隐窝),开口向右,部分空肠及肠襻被包绕此隐窝内而形成左侧PDH。上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部,前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉,右界为主动脉;疝囊向左侧深入,浅面为降结肠系膜,深面为左肾、输尿管和腰大肌。由于肠管蠕动,致疝入的空肠肠管不断增加,使Landzert隐窝形成一个充满肠管的封闭“囊腔”。而疝口的大小及疝入肠管的多少可造成疝入肠管不断增加或退出。肠系膜及其血管在疝囊口部受压,从而使疝囊内肠管发生绞窄[7-8]。若疝口较大,疝入的小肠可以自行回纳,肠系膜血管在疝口受压不明显,因此不容易发生肠管绞窄,甚至在未发作时CT表现可为正常[9]。本组4例疝口均较大,疝入的小肠可自行回纳,因此其临床均有反复发作的可自行缓解的腹痛病史。若疝口较小,由于疝入的肠管不断增加且不能自行回纳,肠系膜血管在疝口处受压,疝囊内肠管容易发生绞窄,甚至扭转,若治疗不及时就会引起肠缺血、坏死等严重并发症。
3.3 左侧PDH影像学表现 由于临床表现缺乏特异性,左侧PDH术前诊断困难,主要依靠影像学检查。Blachar等[3]认为,小肠X线造影和CT是最有价值的检查方法,但前者耗时过长,急诊较难开展,且当合并肠梗阻时可能会加重病情。近年来,随着MSCT广泛应用,其后处理技术能清晰显示疝环及肠系膜血管位置改变,加强了对左侧PDH认识,使得其术前诊断大大提高。 结合本组资料及相关文献[2-6,8-15],我们认为,左侧PDH常见CT表现有:①左中腹部局部小肠异常聚集呈“囊袋状”,有占位效应,邻近组织,如降结肠、胃后壁受压变形移位。②肠梗阻改变,表现为肠管扩张、积液;当出现肠管绞窄,肠壁由于缺血而增厚、水肿,呈“靶环征”改变。③疝囊内肠系膜血管增多、充血、扭曲,向疝口汇合,可表现为“木梳征”。④肠系膜血管主干移位,常见是肠系膜下静脉向前、向左移位,亦可伴肠系膜上血管主干向右侧移位。⑤若伴有肠扭转,CT可表现出“鸟嘴征”及“漩涡征”,严重者可出现腹腔积液。此外,腹部平片可表现为“假肿瘤征”。Schaffler等[10]认为,肠系膜下静脉向前、向左移位是诊断左侧PDH的一个重要线索,由于肠系膜下静脉位于Landzert隐窝前缘,当肠管疝入Landzert隐窝必定会推挤肠系膜下静脉向前移位。本组4例均观察到肠系膜下静脉移位征,其中2例急诊CT根据这一征象提示左侧PDH。
综上所述,对临床上有反复发作腹痛病史,影像上有上述典型表现,特别是出现肠系膜下静脉移位征,应提示左侧PDH,为尽早实施外科手术治疗提供依据,从而减少肠扭转、肠坏死等严重并发症的发生。
图1 男,52岁 图1a 腹部平片显示左中上腹部 “假肿瘤征”(黑箭) 图1b CT平扫MPR冠状位显示左中腹部小肠积液扩张、异常聚集呈“囊袋状”,降结肠受压(白箭)图1c CT横断位图像,左中腹部囊袋状团块影,降结肠受压变细(短箭),并见肠系膜下静脉向前移位(粗箭) 图1d肠系膜上动脉(短箭)、肠系膜上静脉(长箭)向右侧移位图2 男,28岁 图2a CT平扫见肠系膜血管增多、充血、伸展,向疝口纠集呈“木梳征”(粗箭),并可见肠系膜下静脉向前移位(细箭) 图2b 3 d后增强扫描图像,患者症状缓解,肠系膜血管充血减轻,但仍可见肠系膜下静脉向前移位(白箭) 图2c 增强扫描冠状面MIP图像,显示肠系膜下静脉向左移位(白箭)
[1]Mathieu D,Luciani A.Internal abdominal herniations[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(2):397-404.
[2]Amodio PM,Alberti A,Bigonzoni E,et al.Left paraduodenal hernia:a case report and review of the literature[J].Chir Ital,2008:60:721-724.
[3]Blachar A,Federle MP,Brancate G,et al.Radiologist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia[J].Radiology,2001,221:422-428.
[4]Lassandro F,Iasiello F,Pizza NL,et al.Abdominal hernias:radiological features[J].World JGastrointest Endosc,2011,3:110-117.
[5]Blachar A,Federle MP.Internal hernia:an increasingly common cause of small bowel obstruction[J].Semin Ultrasound CT MR,2002,23:174-183.
[6]顾建华,孙大林,钱金娣,等.腹内疝的临床与CT表现(附8例分析)[J].放射学实践,2008,23(7):778-781.
[7]闫朝岐,杨维良.十二指肠旁疝的研究现状[J].中国医师进修杂志,2006,29(5):75-76.
[8]Takeyama N,Gokan T,Ohgiya Y,et al.CT of internal hernias[J]. Radiographics,2005,25:997-1015.
[9]R Zissin,M Hertz,G Gayer,et al.Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction:CT findings in 11 adult patients[J].Bri J Radiology,2005,78:796-802.
[10]Schaffler GJ,Groell R,Kammerhuber F,et al.Anterior and upward displacement of the inferior mesenteric vein:a new diagnostic clue to left paraduodenal hernias[J].Abdom Imaging,1999,24:29-31.
[11]Blachar A,Federle MP,Dodson SF.Internal hernia:clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria[J].Radiology,2001,218:68-74.
[12]李文华,姜传武,秦宪斌,等.腹内疝病理基础及分型的多层螺旋CT诊断探讨[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(6):493-496.
[13]刘再毅,王瑛,梁长虹.腹内疝的影像学诊断[J].中华普通外科杂志,2007,22(5):350-352.
[14]张丽敏,黄崇权,滕陈迪,等.不典型腹内疝的多层螺旋CT诊断[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(11):871-874.
[15]张田荪,沈比先,喻军,等.腹腔内疝MSCT诊断和手术结果对照分析[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(5):67-70.
2014-08-25)
10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.022
刘小琨,E-mail:liuxk2006@sohu.com。