医疗保险中公平 与效率问题探讨

蔡欣欣+姜珊

摘要：目前，在城镇职工医疗保险中存在的公平与效率问题给社会医疗保险事业和保险制度的可持续发展带来了消极影响。本文主要对个人账户的公平性进行详细的分析，探讨个人账户存在的效率问题，提出了个人账户的公平与效率平衡的有效对策。

关键词：医疗保险；个人账户；公平与效率

目前，国内现有的基本医疗保险制度实现了个人账户与社会统筹之间的结合。 其中，个人账户目的在于解决其小额医疗费用，实现自我累积，增强个人的医疗费用意识，避免医疗浪费。但是在这个过程中，出现了比较严重的滥用现象，筹资和卫生服务缺乏公平性，纵向积累与社会共济性都不理想等。因此，必须对城镇职工医疗保险中个人账户的公平性与效率进行分析，提出有效对策对个人账户存在的问题进行解决。

基本医疗保险统筹基金与个人账户的建立是有必要的，统筹基金与个人账户就是基本医疗保险的两个组成部分。企业职工个人缴纳的基本医疗保险费都会计入到个人账户中，而用人单位缴纳的基本医疗保险费则与之不同，30%的缴纳费会计入个人账户，其他部分则会计入统筹基金。在这里需要注意的是，个人账户建立必须遵循一定的的原则：一、医疗保险社会统筹基金承担着“横向”的社会共济保障作用，负责参保人员住院医疗起付线以上和最高支付限额以下的医疗费用。医疗保险的个人账户负责参保人平时门诊看病买药及住院医疗费用中个人承担部分，另外还起着“纵向”的个人医疗费用的积累作用。二、个人账户是参保人自己缴纳的，并归自己使用，从而增强个人的费用约束意识，减少医疗消费中的浪费。第三、想通过允许参保人使用个人账户资金在药店买药，从而形成药店与医院间的药品价格竞争，从而限制医院的医药费用增长。

一、个人账户的公平与效率问题分析

个人账户是城镇职工医疗保险的组成部分之一，必须具有公平正义与互助共济等两个方面的基本特性与功能。城镇职工医疗保险被设计为统账结合模式，统筹账户和个人账户各自分工，分别可以实现医疗保险的横向共济与个人的纵向自济。但是根据制度规定，在老年人不缴费和在职职工单位缴费划入到个人账户等两种情况下，统筹资金中被划入到个人账户的那部分会通过集体缴费来进行个人的补助，使得个人账户存在一定的互助共济性。但个人账户还存在一定的私有性，这种私有性体现在医保制度对其使用范围与管理方面的规定上。同时这种私有性客观决定了个人账户存在三个方面的特点，即个人纵向调剂的积累性、强调个人责任和费用意识的约束性以及减轻个人医疗负担的支付性等，可以对医疗费用膨胀进行抑制。而个人账户的这些特点及其制度的执行、管理都对其运行状况进行了反映，也客观体现了个人账户自身的运行效率。因此，可以将个人账户的功能归结为两个方面，即公平与效率。个人账户的功能在本质上是对公平与效率的体现。因此，公平与效率存在的问题，也就是个人账户存在的问题。

二、个人账户的公平性分析

1.筹资的公平性分析

个人账户筹资的公平性主要有两个方面，即横向公平与纵向公平。其中，横向公平是指收入水平相等的职工需要缴纳相同的费用，而纵向公平就是指收入水平不相同的职工需要缴纳不同的费用。虽然我国规定参保人员在进行个人缴费时，都采取2%的同一比例，但是对于高收入人群来说，2%的个人缴费比例不会存在任何负担。相反，对于低收入人群来说，缴纳资金即使很少，负担也会相对较大。另外，用人单位将占据工资总额6%的资金作为基本医疗保险的缴纳费用，其中30%会被计入个人账户中，这缺乏公平性。用人单位不同，其效益就会存在比较大的差距。目前，这样的差距已经呈现出越来越大的趋势。而且一些对医疗需求比较高的退休人员和普通企业职工相比，其个人账户的医疗记账比例只是高了2%至3%。所以，由以上阐述可将医疗保险的筹资公平性概括为三个主要原则。第一，居民收入越高，其缴纳费用越高；第二，高收入居民与低收入居民相比，其筹资比例应该比后者高；第三，筹资不对居民收入的相对高低产生影响，也就是筹资前后保持不变的居民收入顺序。

2.统一起付线的公平性分析

个人账户的费用支付主要有三部分，即门诊费用、起付线以下费用与统筹基金支付段中个人自付的医疗费用等方面的支付。在一个结算年度内基本医疗保险起付线标准为：在统筹区域内定点医院住院的，一级综合性医疗机构100元，二级机构300元、二级专科250元，三级机构500元；异地安置人员统筹基金起付线标准按在统筹区域内定点医院住院的标准执行；转外就医的起付线标准为，三级医院800元专科医院600元，二级医院500元。高收入居民的个人账户有充裕的资金，不会感觉到来自统一起付线的任何压力，具有比较强的自付能力。而低收入居民的个人账户资金比较少，使得统一起付线对其来说相对过高，难以保证这部分居民能够享受医疗服务。

3.卫生服务和利用的公平性分析

社会各阶层人群的卫生服务与利用之间的落差比较大，主要受到其社会地位、地域与经济等方面差异的影响。虽然缺乏充足的数据来表明贫困人群具有更多的卫生需求，但是经常发现这部分人群能够享受到的卫生服务数量相对较少，而且质量方面也相对较差。医疗服务利用公平性主要体现在两个方面，即横向公平与纵向公平。其中，横向公平是指对医疗服务需求相同的人群理应享受到一致的医疗卫生服务；而纵向公平则是指对医疗服务需求不同的人群应该享受到不一致的医疗卫生服务，并且不会受到其他方面的因素影响。

三、个人账户的效率探析

1.医疗保险效率与标准

医疗保险效率包括微观效率以及宏观效率。其中，微观效率是指在供给医疗服务的基础上降低成本，并且增加供给。而宏观效率则是对费用进行控制，并且增进健康。个人账户不但对参保人员的缴费责任进行了明确，还对支付责任进行了明确，承担门诊与小病的相关支付责任。换句话说，当个人账户资金不足时，个人应该自付现金，承担相关责任。要实现医疗保障基金使用效率的提高，应该明确个人在医疗保障中发挥的作用，可以在医疗费用增长的控制与单位负担的减轻过程中发挥积极作用，提高利用率，这也是医改的重点之一。

2.对个人账户的效率产生影响的因素

（1）个人账户对费用风险的化解能力不强

基本医疗保险以社会互助共济的方式来构建安全网，从而增强个人对健康风险的抵御能力，让参保人员在遭受支付风险时可以获得必要帮助，这也是基本医疗最根本的目的。个人账户是个人拥有的，具有比较差的社会共济性，使得医疗实际需要高的人群无法得到满足，而没有实际需要的人群的个人账户资金出现了闲置现象。医疗保险基金的组成部分包括个人账户，基金的互济作用要得到充分发挥，则需要在参保人员通过个人力量去抵御医疗风险的出现。但是在实际生活中，人们遭受大病和小病时，医疗保险基金都没有发挥到其应有的作用，有等同于没有。因此，个人账户存在的无法互济的缺点使得医疗费用风险难以实现有效分散，导致效率下降。

（2）个人账户的过度积累而降低利用率

有关统计公告表示，2003～2006年，个人账户的资金结余呈现出逐年上升的趋势，主要有两方面原因。第一，有些人群的医疗消费行为会受到限制而出现这种现象。第二，单位缴费与个人缴费是相对固定的，当个人账户出现过多结余，也就是说统筹基金在相应减少，导致这种基金的支付能力降低。虽然国内现有统筹基金在持续增加，但是却需要承担代际转移支付，使得统筹基金使用效率的降低存在必然性。

（3） 参保人员对个人账户过度利用

目前，60%至70%的医疗患者存在过度医疗现象，通过过度医疗获得的医疗费用占据20%至30%，这种现象在参保者身上尤为明显。在基层医疗机构就诊的人员中，城镇职工医疗保险覆盖人群占据的比例是26.10%，而这一比例在省市医疗机构则上升至55.13%。无医疗保险人群的就诊比例是44.18%，在省市医疗机构就诊的比例上升至32.16%。与基层医疗机构相比，省市医疗机构相对较高，使得参保者与非参保者相比，其门诊平均费用较高。门诊费用存在差额，则可以说明其个人账户约束力不强，参保者即使患了小病也会在大医院里就诊。即使个人账户是个人拥有的，人们却更加珍惜现金。用人单位会缴纳个人账户里将近一半的资金，但是却只能用于医疗消费。但是，近些年来，过度医疗行为不仅没有得到抑制，而且还呈现更猛烈的上升趋势，导致医保基金被严重浪费，在很大程度上降低了医保基金的利用率。

在社会经济发展过程中，公平与效率是其中两个非常重要的价值目标，存在着互不矛盾又密切的关系。但是效率与待遇均等却存在矛盾。社会医疗保险与商业医疗保险并不等同，以公平原则与整体经济效率的牺牲来提高低收入群体的医疗水平在一定意义上来说是值得的。总体上来说，卫生资源有限，必须对其进行合理有效的配置来提高卫生的劳动生产率及其服务质量，从而降低成本，促进卫生资源的有效利用，提高卫生综合服务能力，以实现资源的优化配置。

当前的医疗保险制度应该实现公平与效率的有效内在统一，应该注重个人责任适度的回归以及市场机制的有效引入。同时，在社会医疗保险制度中，应该建立起兼顾公平与效率的良性运行机制，从而推动社会医疗保险事业的健康持续发展。

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作者简介：蔡欣欣（1991-），女，辽宁省大连市，在读本科生，专业：劳动与社会保障专业