全经针刺配合康复训练治疗中风后肩手综合征疗效观察

尹景春,周国平,周桂华,范洪桥

·临床研究·

全经针刺配合康复训练治疗中风后肩手综合征疗效观察

尹景春1,周国平2,周桂华3,范洪桥1

(1.湖南环境生物职业技术学院,衡阳 421005;2.南方医科大学,广州 510515;3.衡阳县中医院,衡阳 421000)

目的观察全经针刺法配合康复训练治疗中风后肩手综合征的临床疗效。方法将符合纳入标准的60例中风后肩手综合征患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组采用全经针刺配合康复训练治疗,对照组采用单纯康复训练治疗。治疗2个疗程后,观察两组治疗前后简化上肢运动功能评分(FMA)、视觉模拟评分量表评分(VAS)和水肿评分,并比较两组临床疗效。结果两组治疗后FMA、VAS及水肿评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后FMA、VAS及水肿评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组总有效率为83.3%,对照组为76.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论全经针刺配合康复训练是一种治疗中风后肩手综合征的有效方法。

针刺疗法;康复训练;肩手综合征;中风并发症;反射性交感神经营养障碍;选穴,对应

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经营养不良,于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征I型,即与交感神经介导性密切相关的疼痛。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[1-2]。笔者采用全经针刺配合康复训练治疗SHS患者30例,并与单纯康复训练治疗30例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例SHS患者均为2013年2月至2014年2月南方医科大学附属中西结合医院针灸康复科住院患者,采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男20例,女10例;平均年龄为(63 ±9)岁;平均病程为(67.17±14.50) d;脑梗死25例,脑出血5例。对照组中男19例,女11例;平均年龄为(62±10)岁;平均病程为(67.10±15.21) d;脑梗死25例,脑出血5例。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

中风恢复期患者中医诊断标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[3],西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]与《中国脑血管病防治指南》[5]。SHS诊断标准依据中国康复研究中心制定的标准[6],I期临床表现为肩部疼痛,活动受限,同侧手腕、手指肿胀,出现发红、皮温上升等血管运动性改变,手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲时引起剧痛。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均按照常规支持治疗,如控制血压,控制血糖,调节血脂,防止血小板聚集,避免在患手输液,以及其他对症防治措施。

2.2 治疗组

2.2.1 全经针刺法

取穴原则为取手的经脉腧穴,必取足的同名经脉腧穴;取阳经腧穴必取与之相表里的阴经腧穴;按阳明、少阳、太阳经的顺序;先健侧,后患侧,健侧针1次,患侧针3次;每次取相关经脉关节附近腧穴为主。水肿甚加水分、气海、三焦俞等穴,并于单日用梅花针叩刺任脉,双日叩刺督脉。详见表1。

常规消毒后,采用0.30 mm×40～60 mm毫针按先上肢、后下肢及先阳经、后阴经的顺序直刺或斜刺。针刺阳经腧穴得气后,留针20～30 min;针刺阴经腧穴得气后出针,不留针,均采用平补平泻法,行中等刺激。梅花针叩刺以局部有较明显潮红为度。每日治疗1次,12 次为1个疗程,疗程间休息2～3 d,共治疗2个疗程。

表1 全经针刺操作表

2.2.2 康复训练

参照《康复医学》[7]中相关操作。①心理康复,以心理解释方式为主,使患者达到配合治疗目的;②良肢位摆放,任何体位均应避免腕关节的屈曲,尽可能使其处于背伸位;③上肢主动被动活动训练以Bobath技术为主,如仰卧位,Bobath握手上举训练具体操作为,患者双手掌心相对,十指交叉握手,患手拇指置于健指之上,尽量使肘部伸直,上举过头顶,肘关节伸展,健侧带动患侧做肩关节的各方向主动活动。所有活动应在无痛范围内进行。每次30 min,每日1次。12次为1个疗程,疗程间休息2～3 d,共治疗2个疗程。

2.3 对照组

采用单纯康复训练,操作、疗程同治疗组康复训练。

3 治疗效果

3.1 观察指标[8-9]

上肢综合运动功能评定根据Fugl-Meyer(FMA)评定法评定上肢综合运动功能;疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评定;肿胀评定指标参照《华盛顿护理技术快速参考》第2版中水肿的分级标准。

3.2 疗效标准[8-9]

参照《康复评定学》与《华盛顿护理技术快速参考》第2版制定疗效标准。上肢运动功能改善率计算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:疼痛消失,无痛感,改善率≥90%,水肿消失,无手的肌肉萎缩。

显效:疼痛减轻,改善率为46%～89%,水肿基本消失,手的小肌肉萎缩不明显。

有效:疼痛稍好转,改善率为18%～45%,仍有水肿,手的小肌肉萎缩不明显。

无效:症状无改善,改善率＜18%,肌肉萎缩逐渐加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对临床数据进行统计分析,计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验,服从正态分布和方差齐性采用t验,不符合则采用非参数检验或校正t检验。计数资料采用卡方检验,等级资料应用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后FMA、VAS及水肿评分比较

由表2可见,两组治疗前FMA、VAS及水肿评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后FMA、VAS及水肿评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后FMA、VAS及水肿评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后FMA、VAS及水肿评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后FMA、VAS及水肿评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间FMA评分 VAS评分 水肿评分治疗组治疗前27.53±4.61 4.97±1.27 2.20±0.81 (n=30)治疗后40.17±10.021)2)2.13±1.331)2)1.27±0.451)2)对照组治疗前28.77±4.42 4.63±1.25 2.17±0.79 (n=30)治疗后35.33±6.571)4.63±1.251)1.73±0.641)

3.4.2 两组患者临床疗效比较

由表3可见,治疗组总有效率为83.3%,对照组为76.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组总有效率优于对照组。

表3 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

4 讨论

肩手综合征是中风后偏瘫患者常见继发障碍之一,故通常又把它称中风后肩手综合征。SHS根据临床表现分为3期[1],早期治疗至关重要,对I期患者立即进行治疗,通常可控制其发展或治愈,如不及时治疗将转入第2、3期,而第3期是不可逆的,可导致肩、手、指的永久性畸形,甚至手的功能全部丧失。

现代医学对SHS发病机制尚未完全明确。一般认为不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发SHS的重要原因,其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤,上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后交感神经兴奋性异常增高引起血管运动功能障碍是其可能机制。

《景岳全书》:“偏枯拘急,凡血中无气,则病为纵缓废弛。气中无血,则病为抽掣拘挛。”SHS中医病因病机及辨证仍不离中风病,是中风基本病机在局部的表现。中风后气血虚弱、气滞血瘀是本病的根本病机。《素问•阴阳别论》:“三阳三阴发病,为偏枯痿易,四肢不举。”笔者认为SHS患者与十二经脉气血失调有关,并非只涉及某一条或几条经。正如《灵枢•经脉》:“肺手太阴之脉……是主肺所生病者……臑臂内前廉痛厥,掌中热。”“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者……肩前臑痛,大指次指痛不用。”“心主手厥阴心包之脉……是动则病手心热,臂肘挛急,腋肿。”“三焦手少阳之脉……是动是主气所生病者……耳后肩臑肘臂外皆痛,小指次指不用。”“心手少阴之脉……是主心所生病者……臑臂内后廉痛厥,掌中热痛。”“小肠手手太阳之脉……是主液所生病者……肩臑肘臂外后廉痛厥。”古人总结了各经脉发病在上肢的临床表现,SHS患者与三阳、三阴经脉气血失调有关。

经脉系统是一个有机的整体,经脉气血动态平衡是其生理机制。失调则会出现上述病理表现。SHS表现的局部疼痛、肿胀、运动功能障碍、发热等临床症状都是三阳、三阴经脉气血运行动态失衡的表现。因此我们从调理整体经脉气血平衡的角度治疗本病症,这也是我们选择全经针刺法治疗本病的主要原因。《灵枢•周痹》:“刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实……虚而脉陷空者而调之。”周国平教授深谙经脉气血运行动态平衡之规律,结合多年的临床经验,参考针灸学和现代康复学原理,创立了一种针刺方法——“全经针刺法”,巧妙地按照经脉气血循环顺序,“先详多少之宜,次察应至之气”,认为表里经气血存在经脉气血失调,则应用表里配穴法调整阴阳表里经脉气血平衡,即“取阳必取阴”;健、患侧经脉气血存在气血偏盛、偏衰则应用巨刺法,左病治右,右病治左。最终能够整体调理经脉气血运行动态平衡,进而达到治疗本病症的目的。

全经针刺法有4个特点,①中医整体观念在本方法中得到具体和灵活的应用,因为十四经脉整体都得到调理;②通过调理经脉气血运行动态平衡,体现了中医学的阴阳平衡观;③避免了每次针刺患侧肢体相同几个腧穴而发生的“穴位适应现象”,也消除了重复刺激同一肌群导致“误用综合征”;④综合吸收了表里配穴刺法、平衡针刺法、巨刺法的优势。

康复技术已在临床上得到广泛应用。它是将神经解剖学、神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍康复中的治疗技术[7],按照个体发育的正常顺序通过对外周的良性刺激,抑制异常的病理反射和病理运动模式,引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式,在临床上也已取得公认的效果,临床上也得到有力的证明。有研究[7]表明,现代康复技术和针灸在治疗疾病适宜症上有共同的疾病谱,治疗的时间窗相同,两者有优势互补性,两者结合治疗相关疾病已取得良好效果。针刺可以缓解疼痛[10-11],调理气血,改善微循环,使康复运动更容易执行;而现代康复强调主动运动的重要性,强化肌肉运动,改善肌泵作用,使水肿等症容易消失。本研究结果显示,治疗组改善FMA、VAS及水肿评分均优于对照组(均P＜0.05),且治疗组总有效率也优于对照组(P＜0.05),为针刺配合康复训练治疗本病提供了有力的证据。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at the Interiorly-exteriorly Related Meridians plus Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome

YIN Jing-chun1, ZHOU Guo-ping2, ZHOU Gui-hua3, FAN Hong-qiao1. 1.Hunan Polytechnic of Environment and Biology,Hengyang 421005,China; 2.Southern Medical University,Guangzhou 510515,China; 3.Hengyang Hospital of Chinese Medicine,Hengyang 421000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.MethodsSixty eligible patients with post-stroke shoulder-hand syndrome were randomized into a treatment group and a control group, 30 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training, while the control group was by rehabilitation training alone. After 2 treatment courses, the Fugl-Meyer Assessment (FMA), visual analogue scale (VAS) and edema score were observed and compared.ResultsThe FMA, VAS, and edema scores were significantly changed in both groups after intervention (P＜0.01). There were significant differences in comparing the FMA, VAS, and edema scores between the two groups after intervention (P＜0.05). The total effective rate was 83.3% in the treatment group versus 76.7% in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation is an effective method in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.

Acupuncture therapy; Rehabilitation; Shoulder-hand syndrome; Post-stroke complication; Reflex Sympathetic Dystrophy; Point selection, corresponding

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.01.0007

2014-07-11

1005-0957(2015)01-0007-04

国家自然科学基金项目(81173355)

尹景春(1972 - ),男,主治医师,硕士生

周国平(1963 - ),男,教授,博士生导师,E-mail:doctorzgp @sina.com