医院内部控制因素浅析

李琴

摘要：文章根据2006年6月21日发布的《医疗机构财务会计内部控制规定》和财政部2012年11月发布的《行政事业单位内部控制规范》（试行）规定，结合企业内部控制基本理论，阐释了医院内部控制，医院内部控制的构建，应从医院内部环境、医院风险评估、医院控制活动、医院信息和沟通以及医院监控五方面着手。文章重点探讨了医院内部控制五方面内容，希望能对医院内部控制的建立有借鉴意义。

关键词：内部控制；医院内部环境；实施机制

近年来，随着医疗改革的深入，对医院的管理要求进一步提高。2006年6月21日印发了《医疗机构财务会计内部控制规定》，文件规定，医院应加强财务会计内部控制。在2012年11月29日出台的《行政事业单位内部控制规范（试行）》，自2014年1月1日执行以来，进一步推动了行政事业单位内部控制建设，制约和监督着行政事业单位权利运行，对防腐抗腐保障机制的形成起着重要作用。医院是事业单位重要组成单位。对医院内部控制的形成还未有统一完整的认识，本文针对医院内部控制现状，结合企业内部控制相关理论，探讨医院内部控制。

一、医院内部控制的组成要素

美国审计总署（GAO）在制定的《联邦政府内部控制准则》中明确指出：内部控制包括以下五个要素，分别是控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控。我国在2009年制定的《企业内部控制基本规范》吸收了美国内部控制的理论。将内部控制界定为由以下五个因素组成，分别是内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和内部监督。这种观点也被众多学者认同，如刘永泽和张亮（ 2011）同意这种分类，同时提出了行政事业单位的内部控制与企业内部控制的差异，这种差异主要由两个原因照成，一是不同的组织形态，另外还有两者自身的特点决定。如行政事业单位的组织治理结构、日常业务、自身风险和监督形式等，都与企业有本质的不同。针对这种差异性，要求行政事业单位在岗位职责的制定、决策的制定和执行、权利制衡以及信息传递等方面都有别于企业。如图1，医院内部控制要素。

二、医院内部控制的组成要素具体分析

（一）医院内部控制环境

医院内部控制建立和实施的前提是医院内部环境，也是医院内部控制其他四大要素的基础。其内容主要包括以下因素：医院组织结构、医院内部集体决策机制、医院不相容职位相分离、授权审批关键岗位责任制等。医院内部环境主要有以下特点：作为公益类事业单位，医院内部环境主要特点表现在以下方面；第一，医院院长作为医院主要负责人，需要对医院内部控制建立健全和有效实施负责。此外，医院需充分发挥财务、内部审计、纪检监察等内部监督部门的作用。同时还需根据外部监管机构（如卫生局）的要求，设置与有效设计不相容岗位，正确处理医院集权与分权、执行权和监督权的分离。在现阶段的医院改革发展的过程中，做到医院内部机构完善，内外部有效监督，充分提高医院效率。第二，医院应实行领导班子集体会签机制，充分发挥医院内部控制各方制衡作用。随着政务信息的公开，医院应该在重大决策做出前进行信息公开，充分征询外部监管机构，进行专家论证和技术咨询，杜绝领导班子“一言堂”，决策做出后需进行严格的可行性论证，并纳入年度预算之中，并对执行情况进行跟踪。将决策效果与绩效考核进行挂钩。第三，随着2012年新的《医院会计制度》实行以来，要求医院对自有资金收入部分实行权责发生制进行核算。按照此规定，医院会计核算与企业会计核算进一步趋同。因此，对医院的内部控制而言，也更应该借鉴企业内部控制，对医院履行各项职能的过程中，对现有的流程进行梳理，找出流程中的关键点，设置关键岗位，明确关键岗位责任人。优化甚至重新设置医院的组织结构。咨询专业管理人员，完善或重新编写岗位说明书、授予的管理权限等，进一步明确医院业务流程，确保不相容岗位已经分离，实现不相容岗位之间的制约与监督。

（二）医院风险评估

医院内部控制中的风险评估包括以下几方面：第一，识别、评估以及需分析医院管理层级别与普通业务科室层级中影响医院内部控制目标的相关风险；第二，针对第一点识别出的风险，医院内部应适时采取适当措施，以应对识别出的风险。“风险评估”在2004年《公共部门内部控制准则指南》被国际审计组织特别增加，要求公共管理部门重视并开展风险评估。医院内部控制需从宏观风险和医务职能方面的微观风险。一方面，医院层级的风险动因主要由医院组织结构、权责分配、决策机制和岗位设置等因素导致。重点关注在现有医疗相关制度还不完善的情况下，出现的各种医疗腐败现象。医院掌握着大量的医疗资源，为使医疗资源得到最充分应用，净化医疗队伍，避免医疗资源浪费。需要持续关注医院层级的风险。

另一方面，医院还面临着业务层面的风险。具体到医院业务层级来看，主要表现如下。在预算控制方面，主要风险是预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等决策是否符合规范，内部批复指标是否与支出事项相衔接等，还包括预算的跟踪与反馈；收支控制的主要风险是医院各项收入是否完整，各种收费是否按物价局要求收取，各类票据的领用、使用、复核是否由专人负责管理，各项收入与票据存根的审查核对制度是否建立。支出分类是否符合医院相关财经法规制度规定，是否严格按照医疗机构财务会计制度的规定确认、核算，各项支出的申请、审批、审核、支付等管理制度是否健全，支出权限、责任控制是否到位，审批人是否在授权范围内进行审批，重大支出是否经过医院集体决策，是否建立责任负责制。预算指标是否进行明细分解，资金支付是否符合各项资金使用规定等。药品及库存物资控制的主要风险是药品及库存物资采购业务是否经过纳入年度预算，药品及库存物资管理流程是否符合规范，计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储管理、领用发出与处置是否设置相应凭证，是否完备请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、发票等文件和凭证的核对工作。医院关于采购控制主要是药品和器材的采购范围是否符合规范，采购决策是否健全，重要采购招投标是否做到公正、公平和公开、是否按照采购合同采购、采购后的审核工作是否进行。医院的资产控制风险主要集中在医院设备购置和报废处置的规范化，购置的重要医院器材是否有效得到利用。医院合同管理风险主要来源于以下方面：首先，立项时，是否进行严格的可行性研究分析；其次，合同签订时，需要严格遵循法律法规；最后，合同应该得到有效执行。对于基金管理，其风险在于基金收入支出是否严格按照法律法规执行，还应该进一步保证偿付能力，定期對基金金额进行统计。基金结余应注意投资风险。

（三）医院控制活动

目前对医院控制活动没有统一的定义，借鉴《企业内部控制规范》和《医疗机构财务会计内部控制规定》，将医院内部控制定义为应对医院各种风险而采取的各种制度和程序。医院应从医院自身出发，因地制宜，为避免医院整体风险，需要进一步设计医院制度，优化控制方法。从而保证医院各项医疗服务顺利开展，保障医院控制目标得到实现。控制活动应贯穿医院各个科室，从医院整体组织设计到各科室关键风险点控制，可以单独使用也可以混合使用。控制方法主要包括内部授权审批制度、集体会签制、‘不相容岗位设置、归口管理、全面预算、医院会计控制、各种收费单据控制、医院资产管理、信息公开与信息系统控制等。医院应该建立全面预算制度，加强医院现金管理，规范资金使用。将医院的所有业务全部纳入预算，通过预算把医院各项业务进行衔接。通过对预算进行跟踪反馈，分析主要风险控制点，并在风险控制点设置关键岗位，保障医院各项资产安全完整。

（四）医院信息与沟通

医院信息管理系统应能够辅助医院决策，其目的主要是为了提高医院整体运作效率。目前，随着信息技术的发展，医院已经实现全面信息化管理。目前医院内部控制系统主要表现在以下四方面。第一，用于医院内部决策的系统主要有用于医疗质量评价和控制的决策支持系统。第二，用于医疗管理的门诊、急诊管理、病案管理、医疗统计、血库管理系统。第三，用于行政管理的人事、财务、后勤、药库、医疗设备管理系统。第四，用于收集医疗情报检索、医疗数据分析处理的各种辅助系统。及时完整的规范医院信息，做到信息公开。实现医院内部信息和外部信息的及时沟通。除医院内部系统以外。随着医患关系的严重和医疗改革的进一步加强，医院还需加强外部信息的收集和使用，如政府监管部门，外部媒体和社会公众。以保证信息的及时传递。

（五）医院内部监督

医院内部控制主要表现在以下两个方面，一方面是需要对医院内部控制上述四方面的健全和执行进行有效的监督；另一方面，需要对内部控制制度进行反馈，并形成報告。但是，本文指的的内部监督关键在于监督内部控制，保证内部控制目标得以完成。因此，医院应该设置专门部门进行监督，如纪检监察部，信息部等部门，应对内部控制中出现的各种问题。其中，医院应重点关注：全面预算制定、执行、反馈情况，各种项目的执行、评价结果，内部监督部分发挥情况等。此外，内部监督还应该做到事前预测、事中控制和监督、事后反馈。

总之，医院内部控制的构建，应充分考虑医院内部控制环境、医院风险评估、医院控制活动、医院信息与沟通、以及医院内部监督。在医院领导集体及全体医务人员共同参与下，真正提升医院内部管理水平，提高医院效率，实现医疗公平。

参考文献：

[1]刘永泽，唐大鹏.关于行政事业单位内部控制的几个问题[J].会计研究，2013（01）.

[2]王光远.中美政府内部控制发展回顾与评述——兼为《联邦政府内部控制》（中文版）序[J].财会通讯，2012（06）.

[3]刘永泽，唐大鹏.社保基金偿付能力风险理论分析与实证检验[J].审计与经济研究，2012（01）.

（作者单位：广州市第一人民医院）