住院患者深静脉血栓预防策略的构建

陈洁瑜 黄丽华

[摘要] 目的 建立一套科学、客观、全面的住院患者深静脉血栓预防策略，找出适合目前我国国情的深静脉血栓的预防方法。 方法 2013年12月～2014年3月，对循证形成的预防策略采用Delphi法对其重要性、可操作性进行评价。 结果 两轮函询的有效回收率分别是86.67%和100.00%；權威系数为0.818和0.835；得出的各预防策略均值均>4，变异系数<0.3；两轮协调系数W 0.144～0.303。最终构建了包含评估、干预、管理三部分内容的22项预防策略的住院患者深静脉血栓预防策略。 结论 构建的住院患者深静脉血栓预防策略，为临床有效的预防及质量控制提供依据。

[关键词] 深静脉血栓；德尔菲法；预防策略；评价

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）28-0135-04

深静脉血栓（DVT）是住院患者常见且严重的并发症之一。国外，一半的DVT开始在手术室，而这其中75%的患者在术后48 h内即出现症状，常规的围手术期预防可以减少术后DVT的发生，使成千上万人的生命可以因此得救[1]。国内研究也发现，对于采取保守治疗的老年股骨近端骨折患者，如果实施适当的干预措施，DVT的发生率可达56.67%[2]。当前，不同研究者提出了各种不同的深静脉血栓预防策略。因此，找出适合目前我国国情的系统、综合的住院患者深静脉血栓预防策略已迫在眉睫。本文在循证结论的基础上，将运用德尔菲法构建一套科学、客观、全面的深静脉血栓预防策略，以此降低住院患者DVT发生率，同时也为临床有效的预防及质量控制提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 初步形成预防策略

经循证初步形成住院患者深静脉血栓预防策略，其中包含3个维度26项条目。然后成立由7名临床护理管理专家、8名资深护士长组成的专家小组。该小组于2013年12月～2014年3月采用德尔菲法对函询专家进行两轮问卷调查，并对信息进行整理回馈和对结果的统计分析。

1.2 采用德尔菲（Delphi）法确立深静脉血栓预防策略

德尔菲法是美国兰德公司在20世纪50年代与道格拉斯公司合作研究出的有效、可靠地收集专家意见的方法[3，4]。它是采取匿名问卷的方式，对一组选定的专家进行函询，经过反复函询和回馈，专家意见趋于集中，最后对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的评价方法[5]。德尔菲法在医学中的应用，最早开始于对护理工作的研究[6]。德尔菲法函询专家要求具备较好的地区代表性和学科代表性，这些专家的选择也是运用德尔菲法进行研究是否成功的关键[7]。本研究在浙江省各三级甲等和三级乙等医院中选取了30例临床专家。其中提供有效问卷的有26例专家，平均年龄为38岁，工龄17年，从事管理工作年限为11年。其中，近50%的专家具有高级职称，90%以上的专家具有本科及以上学历。

本次函询在26例专家中进行两轮，函询专家对各预防策略的重要性和可操作性依照Likerts 5级分级评分法进行评分，同时可在修改意见栏中提出自己的修改或增删意见和理由。如果评分3分及以下，同时变异系数>0.30的策略予以删除。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，数据为等级资料，计算各预防策略重要性和可操作性的均数x、标准差s、变异系数CV，并进行重要性和可操作性的χ2、协调系数W及t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极系数和权威系数

第一轮发放函询问卷30份，回收29份，其中有效问卷26份，有效回收率为86.67%。第二轮发出26份函询问卷，回收26份均为有效问卷，有效回收率均为100.00%。两轮分别有17位和12位专家提出了很多建设性的建议和意见。

第一轮函询，专家的权威程度和对函询内容的熟悉程度值为0.935和0.700，权威系数为0.818。第二轮函询，专家的权威程度、熟悉程度和权威系数分别为0.938、0.731、0.835。

2.2 各预防策略重要性和可操作性的意见集中程度

经过两轮专家函询，得出以下22条预防策略。其重要性和可操作性评分均值>4，变异系数（CV）<0.3。见表1。

2.3 专家函询协调程度

两轮专家函询结果显示，条目的协调系数W 0.144～0.303，P均<0.05（表2），说明专家意见是协调且可靠的。

2.4 住院患者深静脉血栓的预防策略的构建

构建了涵盖评估、干预和管理3大维度，共22项条目的“住院患者深静脉血栓预防策略”（表1）；明确了各策略的内容、证据级别以及质量，经指标证明函询结果可靠。

3 讨论

3.1 专家的代表性及函询结果的可靠性

专家的选取至关重要。结合本研究，专家的选取对象、人数和基本结构均表明其具有良好的代表性和可靠性。两轮函询专家对各条目的重要性和可操作性的评分数据显示，均数越高，该预防策略越重要；变异系数越小，协调系数W越接近0.5，可见专家对各预防策略的内容基本认同[21]。

3.2 预防策略构建的结果分析

本研究基于循证，经过两轮专家函询，确立了住院患者深静脉血栓预防策略。本研究在建立预防策略的过程中既全面包括各评估、预防、教育、管理，又突出了重点。条目Ⅲ-6有专家提到采用医护一体化护理模式，由医生护士共同参与管理患者，共同评估、诊断、计划、实施和评价[20]。专家小组认为加强团队合作非常重要，需要营养师等的共同参与，予以采纳。

本研究中各条目内容表述明确，使得对其内容的理解正确。在研究中对语言表述进行修改：Ⅱ-4中度（caprini评分3～4）风险无出血者使用药物或机械预防，有出血者使用机械预防，止血后使用药物预防[11]。有专家认为无出血者并不代表不是出血高危患者。建议根据出血风险评估选择预防措施。采纳该建议，将Ⅱ-4改为中度风险无出血风险者使用药物或机械预防。有出血风险者使用机械预防。Ⅲ-3使用运动台签形式指导术后活动。有专家提出运动台签不容易理解。台签是指立在桌面上的标识牌，用于展示信息，有提示的效果。选择双层、内有插槽、规格为22 cm×16 cm的有机玻璃为台签架，台签内容是术日至术后第3天的每日运动方案[18]。为增强可操作性，便于理解，将“运动台签”改为“图片上墙”等形式，修改后的条目描述更全面、具体、规范。

各预防策略的可操作性是该预防策略建立和实施的基础。研究中，专家也提出了宝贵建议。Ⅰ-2入院、改变等级护理、病情和活动能力变化、出院前均评估血栓风险[9]。函询专家对此争议较大，建议删除“改变等级护理、病情变化、出院前”；也有建议增加术前、术后及转科血栓风险评估。专家小组认为采纳删除“改变等级护理、出院前”，文献查证病情变化和活动能力改变是评估的同一环节，不删除任一种。而术前、术后和转科即属于病情和活动能力变化时，无需重复描述评估环节。因此改为入院、病情和活动能力变化时评估血栓风险。使其更具有可操作性。第二轮专家函询Ⅰ-3高风险患者每日评估1次[10]，有专家认为评估太频繁。是否需每日评估1次，看其重要性并根据我国国情。如果是因为人力资源或因感觉繁琐的问题影响每日评估，可通过建立信息化等方式来减轻人力负担。

综上所述，本研究构建的“住院患者深静脉血栓预防策略”，由于时间、经验及实际条件等的限制，尚未进行实测分析，今后有待于各医院运用该预防策略，分析其信度和效度，以进一步完善住院患者深静脉血栓预防策略。

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（收稿日期：2015-06-04）