高频超声在评价晚孕子宫瘢痕愈合中的价值

张琍萍 杨成规 张雅红 陆凤华 王勤萍

[摘要] 目的 探讨高频超声在评价晚孕子宫瘢痕愈合中的价值。 方法 对65例晚孕子宫瘢痕，经腹低频、高频超声分别检查后，测量瘢痕厚度并观察回声的变化，其结果与手术诊断相对照。 结果 手术诊断为子宫切口愈合良好孕妇中。超声低频诊断符合率为74.4%，高频诊断符合率为97.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。手术诊断为子宫瘢痕缺陷孕妇中，超声低频诊断符合率为69.2% ，高频诊断符合率为92.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经腹高频超声检查安全、简便，能更客观地反映子宫瘢痕的愈合情况，使诊断准确率明显提高，是诊断子宫瘢痕愈合情况的首选方法，值得推广应用。

[关键词] 低频超声；高频超声；瘢痕子宫；应用价值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）28-0096-03

随着二胎生育率的升高，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。再次妊娠分娩方式的选择成为医患纠结的难题。分娩时选择剖宫产还是阴道分娩，目前临床医生主要根据前次剖宫产距离再次妊娠的时间以及子宫下段厚度来判断瘢痕的愈合情况[1]。近年大量研究尝试应用超声检查对剖宫产瘢痕进行评估，认为超声检查可较好显示剖宫产瘢痕的形态学特征，但目前有关瘢痕形态及子宫破裂或撕裂风险的研究，不足以得出确切的结论[2]。为此，本研究对在本院因各种因素拟剖腹产的孕妇术前分别进行低频及高频超声检查，再与手术后结果对比，探讨何种检查更能客观评价子宫瘢痕的愈合情况，提前预测子宫破裂风险，为临床医师及患者选择最佳分娩方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2014年6月在本院超声检查后7 d内并在本院行剖宫产孕妇65例作为研究对象，年龄21～43岁，平均年龄28.9岁。纳入研究的病例均有剖宫产史，本次妊娠有确切的剖宫产指征：如骨盆狭窄、胎位异常等，部分也因孕妇拒绝阴道试产要求重复剖宫产。排除多胎妊娠、严重产科合并症、胎盘位置异常（如前置胎盘、胎盘植入等）。均为剖宫产术前最后一次检测数值。

1.2 仪器与方法

使用仪器为东芝700A、飞利浦IU Elite彩色多普勒诊断仪，探头频率：低频：3.5 MHz，高频：9～12 MHz。孕妇仰卧位，两腿伸直，膀胱适度充盈并避免在宫缩时进行，先用低频探头，置于脐耻间扫查，左右10 cm范围，用纵切与横切扫查切口区域，显示瘢痕回声后，通过放大图像、适当加压、调节声速方向等方法使图像显示至最清晰，观察子宫前壁下段三层结构是否完整、均匀，对子宫前壁下段切口处的厚度、回声的均匀度及局部膀胱壁、羊膜囊等周边部位情况观察后，在瘢痕最薄处，从纵切面测量其厚度三次，计算其平均值。再用高频探头检查，方法同低频探头。分别记录子宫下段瘢痕愈合情况。所有患者超声检查均由经过专门培训的课题组医师进行，统一标准。对每一位纳入研究的孕妇进行随访，与手术诊断切口愈合分级进行对比研究。

1.3 超声诊断标准

按图像显示：正常子宫前壁的厚度显示为三层结构：由内到外为回声稍强的绒毛膜蜕膜层，中间回声减低的为肌层，最外层回声为浆膜层。测量分为三级。Ⅰ级：子宫前壁下段各层回声连续均匀，厚度≥3 mm。Ⅱ级：子宫前壁下段厚度<3 mm，回声层次失连续性，局部肌层变薄或缺损，加压时羊膜囊无隆起。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度<3 mm，肌层缺损，可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。上述l级瘢痕为子宫瘢痕愈合良好，Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕为子宫瘢痕缺陷[3]。

1.4 剖宫产手术中切口愈合标准

子宫切口愈合良好为子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致，子宫瘢痕缺陷为子宫切口处较正常子宫肌层变薄或瘢痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损[14]。

1.5 统计学分析

数据由SPSS13.0软件处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

纳入研究的65例孕妇中，无发生子宫破裂，孕妇和胎儿全部存活。

2.2 子宫切口愈合良好孕妇超声诊断及声像图表现

手术诊断为子宫切口愈合良好的39例孕妇中，超声低频诊断符合率为74.4%（29/39），另10例被误诊为Ⅱ级愈合，声像图表现为：厚度约1.9～2.3 mm，层次显示模糊，部分病例局部似有中断，加压时羊膜囊4例无隆起，6例辨认不清。高频诊断符合率为97.4%（1/38），另1例被误诊为Ⅱ级愈合。声像图表现为：厚度约2.1 mm，层次显示有中断，加压时羊膜囊无隆起。高低频诊断符合率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见封三图5、6。

2.3 子宫瘢痕缺陷孕妇超声诊断及声像图表现

手术诊断为子宫瘢痕缺陷26例孕妇中，超声低频诊断Ⅱ级瘢痕愈合12例，Ⅲ级瘢痕愈合6例，符合率为69.2%（18/26），另8例误诊为Ⅰ级愈合。声像图表现为：厚度约3.1～3.4 mm，层次显示可见。高频诊断Ⅱ级瘢痕愈合15例，Ⅲ级瘢痕愈合8例，符合率为92.3%（24/26），另2例误诊为Ⅰ级愈合，声像图表现为：厚度分别约3.1 mm、3.3 mm，隐约可见各层次连续，高低频诊断符合率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见封三图7～10。

3 讨论

剖宫产切断了正常子宫的肌层纤维，术后易形成瘢痕，瘢痕部位的弹性不如正常子宫随着子宫的增大而不断拉长，瘢痕所在处在下一次妊娠中会发生形态学上的改变，瘢痕处肌层变薄是提示剖宫产瘢痕破裂的潜在预警信号[4]。瘢痕子宫破裂，特别是当发生不完全子宫破裂时，由于是子宫肌层的部分破裂，子宫浆膜层往往保持完整，破裂口被血肿封堵或者裂口處有外凸的羊膜囊相贴，使出血量较少，致使产科医生难以发现并不能预测子宫破裂的发生，并最终导致完全性破裂的发生[5]。剖宫产术后子宫瘢痕是子宫破裂的主要原因[6]。据报道[7]：子宫破裂导致的围产死亡率>50%，母体死亡率10%～40%。有研究发现：产前子宫下段肌壁肌层厚度越小，其发生子宫破裂的机率就越高[8]。因此准确的判断瘢痕部位及测量瘢痕厚度，对判断子宫破裂的风险显得非常重要。MRI由于其对胎儿安全、影像清晰且结果不受解剖位置改变的影响[9]，在子宫破裂的诊断方面明显优于超声检查[10]，但受到医疗条件、检查时间、费用等因素的影响而很少应用。超声检查扫查范围较广泛，可以从整体上观察胎儿及子宫，尤其是对子宫体下段前壁瘢痕处肌层厚度并进行评估，可动态观察，并可详细描写瘢痕处的形态、范围大小，快速价廉，重复性强。因此，经腹超声检查是目前诊断子宫瘢痕愈合情况的首选方法[11]。黄海鸣等[12]报道，子宫体下段前壁肌层厚度≥3 mm，风险相对较低，子宫体下段前壁肌层厚度<3 mm者视为子宫风险人群，应及时终止妊娠。颜苹[13]也得出类似的结论，因此，正确测量瘢痕处肌层的厚度是预测瘢痕愈合的关键因素。张红梅[11]、朱世钗等[14]的研究表明：经腹低频超声检测剖宫产妊娠晚期子宫瘢痕愈合良好符合率为80.39%，愈合不良（Ⅱ级、Ⅲ级）的符合率为76.92%。也有研究发现，B超诊断符合率仅33.3%[6]，其准确性并不理想。

本组研究表明：与手术诊断相比较，高频超声诊断为子宫瘢痕愈合良好的符合率为97.4%，1例被误诊为Ⅱ级愈合。子宫瘢痕缺陷的符合率为92.3%，2例误诊为Ⅰ级愈合，分析原因可能是因为孕妇过于肥胖、子宫裂口较小、无羊膜囊和胎儿凸出裂口、部位隐蔽等情况而造成误诊，但与低频超声相比，明显高于低频诊断的符合率，差异具有统计学意义（P<0.05）。

我们认为：高频超声分辨力高，且无创、方便，即使是急诊孕妇，也能通过导尿管适度充盈膀胱进行床边检查。在膀胱适度充盈时，能较清晰显示子宫下段各层的结构，这与崔冬梅等[15]的研究相同。高频超声检查时应避免膀胱充盈过大，而造成膀胱压迫子宫壁，使宫壁层次显示不清；也应避免膀胱充盈过小时，肠气干扰及子宫下段位置过低而使瘢痕辨认不清，应以清晰显示与瘢痕相邻处的正常宫壁为宜。如因孕妇肥胖等原因造成瘢痕图像显示不满意时，探头先放置于脐部子宫肌层较厚的地方，顺着肌层的连续性慢慢下移，便可较准确区分定位，追踪至瘢痕处后，再通过适当加压、上翘探头、调节声束方向、向宫底推压腹壁、推动胎儿、增加显示深度等方法后，也多能清晰地显示子宫瘢痕处的回声，并能辨认膀胱壁回声，克服了低频超声对膀胱壁与子宫壁分辨不清而造成测量的误差以及子宫下段各层次回声模糊等缺点。同时也可让孕妇适当转动体位使胎儿移动、图像局部放大、增加图像对比度等方法，尽量避免因子宫裂口较小、无羊膜囊和胎儿凸出裂口、部位隐蔽等情况而造成误诊。

本研究认为：通过高频超声检查后，对于Ⅰ级愈合的瘢痕子宫，在产妇各方面条件允许的情况下，可以首先考虑阴道分娩。对于Ⅱ级愈合的瘢痕子宫，如无阴道分娩禁忌证，患者愿意配合，可以在超声严密监护下试行阴道分娩。对于Ⅲ级瘢痕子宫，应该及时终止妊娠，以避免子宫破裂发生。

综上所述，高频超声能更客观地反映子宫瘢痕愈合情况，能给产科医生尽早提供信息，为选择分娩方式提供确切的依据，避免子宫破裂的发生，也使她们能有效地与孕妇沟通，能为剖宫产率的下降发挥作用。因此，我们认为：高频超声是有效评估子宫瘢痕愈合情况的首选方法，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴彩林，陈新，邱伟修，等. 瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J]. 实用妇产科杂志，2013，29（11）：826-829.

[2] 李康寧，戴晴. 超声在剖宫产瘢痕评估中的临床应用[J/CD]. 中华医学超声杂志，电子版，2014，11（4）：307-310.

[3] 杨敏怡. 彩色超声检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的临床意义[J]. 医学影像学杂志，2011，21（3）：474-476.

[4] 陈海燕，刘江泽，胡小韦，等. 超声检测晚孕期子宫下段厚度在瘢痕子宫再次分娩的应用价值[J]. 中国实用医药，2013，9（8）：22-23.

[5] 秦绍容. 超声测量晚孕瘢痕子宫肌层厚度与子宫破裂关系的研究进展[J]. 中国保健营养，2014，5（下）：3006-3007.

[6] 白晓，王正平，杨小福. 子宫破裂67例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2014，9（4）：331-334.

[7] 关艳杰. B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕情况对再次剖宫产的意义[J]. 牡丹江医学院学报，2009，30：68-69.

[8] 迟爱萍.超声估价前次剖宫产孕妇子宫下段肌壁厚度[J].国外医学：妇产科学分册，1997，5（24）：303.

[9] Beddy P，Keogan MT，Sala E，et al. Magnetic resonance imagingfor the evaluation of acute ahdominal pain in pregnancy[J]. Semin Uhrasound CT MR，2010，31：433-441.

[10] Has R，Topuz S，Kalelioglu I，et al. Inmging features of postpartum uterine rupture：A case report[J]. A Mom Inmging，2008，33：101-103.

[11] 张红梅，孙玉革，聂红艳，等. 经腹联合经会阴超声检测子宫下段瘢痕对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的价值[J]. 河北医科大学学报，2013，8（1）：88-90.

[12] 黄海鸣，张忠新，徐海燕，等. 超声对妊娠晚期瘢痕子宫破裂风险的评估[J]. 南通大学学报（医学版），2012， 32（5）：437-438 .

[13] 颜苹. 经阴道超声检测瘢痕子宫肌层厚度诊断子宫先兆破裂[J]. 超声医学和医学超声论坛，2010，5（2）：46-48.

[14] 朱世钗，金慧佩，朱世霞，等. 剖宫产术后再次妊娠子宫局部瘢痕愈合的超声评价[J]. 温州医学院学报，2002， 8（4）：394-395.

[15] 崔冬梅，刘耀萍. 超声检测再次妊娠晚孕子宫瘢痕处肌层厚度的意义[J]. 中华医学杂志，2014，94（47）：3755-3757.

（收稿日期：2015-01-28）