早期前庭康复训练在治疗慢性主观性头晕的临床应用

李文辉 王丽

[摘要] 目的 观察早期前庭康复训练在慢性主观性头晕治疗中的作用。 方法 对我科自2013年12月～2014年6月收治的48例慢性主观性头晕患者进行对照分组，治疗组给予早期前庭康复训练及认知-行为治疗、抗焦虑药物治疗；对照组给予认知-行为治疗、抗焦虑药物治疗。量化对比观察两组患者经治疗2、4、8周后的疗效。 结果 两组患者基础DHI、HAMA、HAMD量表数据评价均通过方差齐性检验（P>0.05）。两组患者经过治疗后眩晕残障及情绪障碍等均明显好转（P<0.05）。以各量表总分的减分率作为疗效主要统计指标，两组间比较数据显示前庭康复治疗能使患者的头晕症状及焦虑等情绪在早期得到缓解，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 前庭康复训练在慢性主观性头晕治疗中具有重要补充作用，越早进行康复训练则疗效越好。

[关键词] 慢性主观性头晕；焦虑；前庭康复训练；认知-行为治疗；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

[中图分类号] R441.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）30-0007-04

The clinical application of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness

LI Wenhui WANG Li

Department of Neurology， the Central Hospital of Xiaogan City in Hubei Province， Xiaogan 432100， China

[Abstract] Objective To observe the action of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness. Methods 48 cases of patients with chronic subjective dizziness who were treated in our department between December 2013 and June 2014 were divided into two groups. The treatment group was treated by earlier vestibule rehabilitation training， cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The control group was treated by cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The curative effect of two groups at 2 weeks， 4 weeks， and 8 weeks were respectively observed and contrasted. Results Two groups of patients were evaluated by homogeneity test of variance based on basic DHI， HAMA and HAMD scales（P>0.05）. Data analysis showed that both of the two groups gained obvious improvement in dizziness handicap and emotional disorder， etc. after treatment （P<0.05）. With reductive ratio of total scores of each scale as the main statistics index for efficacy， comparison between two groups showed vestibular rehabilitation therapy can relive dizziness handicap and anxiety in an early period， and there were significantly differences compared to the control group （P<0.05）. Conclusion Vestibule rehabilitation training plays an important supplement role in treatment of chronic subjective dizziness， and the sooner the better.

[Key words] Chronic subjective dizziness； Anxiety； Vestibule rehabilitation training； Cognitive-behavioral therapy； Selective serotonin reuptake inhibitors

神經科医师在临床工作中经常会遇到长期困扰临床诊断和治疗的慢性非眩晕性头晕，此类患者往往疗效不佳，反复求医，使得日常生活质量下降[1]。对这些患者如何及时进行准确诊断并合理治疗是神经科医师面临的巨大挑战。2004～2005年，Staab和Ruckenstein在身心交互性反应模式的基础上提出了慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness，CSD）的概念[2]。焦虑是CSD精神生理模型的核心[3，4]，临床上多使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）作为一线药物治疗。笔者在临床工作中将收治的48例CSD患者进行分组研究，分别进行认知-行为治疗及抗焦虑治疗和在认知-行为治疗及抗焦虑治疗的基础上加用早期前庭康复训练治疗，以评价早期前庭康复训练在治疗慢性主观性头晕中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2013年12月～2014年6月收治的慢性（病程≥3个月）头晕患者共计48例，其中男15例，女33例，年龄38～65岁，平均（51.9±8.2）岁。所有患者经检查排除明确系统性疾病及颅脑明显结构性病变，并均以头晕为主诉。本研究经医院医学伦理会批准通过，所有患者均签署知情同意书。入选患者随机分为治疗组（早期前庭康复训练）24例和对照组24例，两组患者在性别、年龄及基础症状评分方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组：早期前庭康复治疗；草酸艾司西酞普兰1片（10 mg）口服，每天1次；认知-行为治疗。对照组：草酸艾司西酞普兰1片（10 mg）口服，每天1次；认知-行为治疗，比较两组患者在治疗2、4、8周后头晕及伴随症状的缓解程度。

前庭康复训练方法：对良性发作性位置性眩晕后CSD患者采取Brandt-Darof方法练习，练习时患者首先由坐位迅速向患侧卧倒，等待眩晕症状消失后继续保持半分钟，再由患侧卧位迅速坐起并等待眩晕消失后继续保持半分钟；然后患者再向健侧重复以上运动。上述动作形成一组循环，重复循环10～20遍为1次完整的训练行为，每天训练3次，如果连续2 d没有眩晕就可以停止治疗。其他原因所致CSD患者给予Cawthorne-Cooksey練习，该练习由一系列简单到复杂、反复进行的眼部和头部、躯体运动组成，如让患者进行眼球上下左右运动、头前屈后伸及左右转动、低头拾物等，通过训练使患者产生习惯。

1.3 观察指标

①眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）包括躯体、情感、功能三类因子，共有25条项目，是对眩晕所致生活残障的有效可靠量化评估工具，并可用于眩晕的治疗及康复检测的评估[5]。②汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA），包括14个项目，是临床评定焦虑障碍最常用的经典量表。③汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），有17项、21项和24项3种版本，是临床上评定抑郁障碍最常用的经典量表，本研究采用24项版本。

1.4 疗效评定

DHI为自评量表，由患者自己回答或家属协助完成；HAMA 与HAMD为他评量表，由心理测评师完成。于治疗前及治疗后第2、4、8周分别评定1次。以各量表总分的减分率作为主要统计指标，减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。。

1.5 统计学方法

由于量表评定的分值属于重复测量数据，故采用重复测量数据方差分析；所有数据输入使用SPSS19.0软件包处理，不同时点评分比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗中组间眩晕残障及情绪障碍量化比较

两组患者在治疗前后DHI、HAMA、HAMD量表数据变化两组患者三项基础评价均通过方差齐性检验（P>0.05）。两组患者经过治疗后眩晕残障及情绪障碍等均明显好转（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者在治疗中组间眩晕残障及情绪障碍量化比较（x±s，n=24）

2.2 两组患者治疗后各时点量表减分率比较

以各量表总分的减分率作为疗效主要统计指标，两组间比较数据显示前庭康复治疗能使患者的头晕症状及焦虑、抑郁等情绪在早期得到缓解，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

医学界很早就认识到心理因素对眩晕及平衡障碍的影响，在21世纪提出了眩晕的身心交互反应模式，CSD是建立在这种身心交互反应模式基础上的新概念。CSD表现为一种慢性非旋转性头晕感或主观不稳感，对运动刺激高度敏感，同时不能耐受复杂视觉刺激或精细视觉任务，客观检查不伴有活动性前庭功能障碍。这类疾病本质上是前庭功能障碍与精神性疾患间的交互反应导致的一种病态性代偿[5，6]。依据CSD与神经-耳科疾病的相互关系可分为神经-耳源性、心因性和交互性3类。

CSD为焦虑人格患者易发，多由神经科-耳科疾病或精神疾病（如惊恐发作）所诱发，多数CSD患者具有精神障碍，并与其CSD症状明显相关[7]。CSD的临床症状可有如下表现：①慢性（病程>3个月）非旋转性头晕，可模糊描述为：头昏，头重脚轻或感觉不稳，漂移或“头内部”旋转，感到自身和环境分离。②持续（病程>3个月）对运动高度敏感。③对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受较差。CSD的诊断需符合以下条件[8]：①主观症状，可见临床症状部分；②体格检查，没有活动性神经-耳科疾病，没有明确引起头晕的治疗或药物；③实验室检查，平衡功能检查正常或轻度异常但无法解释临床症状，颅脑影像学检查无正常。

CSD的治疗包括基础治疗、药物治疗和前庭康复治疗[8]。CSD的基础治疗首先是心理教育。作为一种功能性疾病，心理教育是成功治疗CSD患者关键的第一步[9]。及时合理的心理教育能使患者知晓精神疾病导致躯体症状的机理，提高患者对治疗的依从性，从而保证其他治疗方法实施，对于CSD的成功治疗至关重要。其次，认知行为治疗对所有类型神经症均有明确疗效。焦虑是CSD精神生理模型的核心，一些研究提示认知行为治疗可能对CSD患者有效[10，11]。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过调整突触间隙5-HT浓度，具有较好的抗焦虑效果并且能调节前庭通路对运动刺激的反应；多项研究显示，SSRIs能有效治疗CSD[12]。临床常用药物有盐酸氟西汀、草酸艾司西酞普兰、盐酸舍曲林等[13]。SSRIs并非对所有CSD患者有效，不同CSD的类型会影响SSRIs治疗的反应性，神经-耳源性、心因性CSD患者SSRIs治疗完全缓解的比例更高[8]。

中枢神经及前庭系统的可塑性及代偿能力是前庭康复训练的基础理论依据。前庭康复目的在于通过特定锻炼来促进中枢神经系统对前庭功能障碍的代偿。前庭代偿作为一个复杂的中枢过程，所有与前庭系统有关的结构都可能参与其中。CSD实际上是前庭功能障碍和精神性疾患之间的交互反应所导致的一种病态代偿，前庭康复训练能促进中枢神经系统的前庭功能障碍的代偿建立，被证实可改善很多头晕患者的转归[14]。前庭代偿的机制有前庭适应、替代和习服。前庭康复训练是由专业康复人员制订的一系列重复循环的头-颈-躯体的训练运动，通过训练促进前庭形成代偿，在缓解患者头晕症状的同时协助大脑重建平衡状态。即使已经患CSD，如果能坚持前庭康复训练，仍旧能逐渐形成较完全的代偿[15]。临床上常用的前庭康复训练方法有一般性干预练习及个体化练习等。一般性干预练习首选Cawthorne-Cooksey练习。个体化前庭功能训练与Cawthorne-Cooksey练习相比较更具高效性，但可能花费更大。其他前庭康复方法还有凝视稳定性练习、视觉依赖练习、本体觉依赖练习、视跟踪练习、姿势稳定性练习等，可促进不同类型的前庭功能障碍患者的前庭功能代偿。我们对良性发作性位置性眩晕后残留头晕的患者早期采用Brandt-Daroff习服等训练，心因性及交互性CSD患者采用Cawthorne-Cooksey练习，均取得了良好疗效；而且发现早期的前庭功能训练能缓解CSD患者的焦虑和抑郁情绪，可能与及早的前庭功能代偿建立使患者头晕减轻有关。进一步证实CSD是一类身心交互反应性疾病。

总之，慢性主观性头晕是一类复杂的身心交互反应性疾病，及时的确立诊断和合理、系统性的综合治疗，可使患者获益。CSD的系统性治疗包括心理教育、认知行为治疗、抗焦虑药物治疗和前庭康复治疗；前庭康复训练在慢性主观性头晕治疗中具有重要补充作用，越早进行康复训练则疗效越好。

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（收稿日期：2015-02-01）