动机访谈对海洛因依赖患者复吸的影响

李云贵 吴运辉

海洛因依赖者戒毒后的高复吸率是戒毒康复工作中的一大难题，复吸的原因涉及躯体、心理、药物及社会等多种因素，其中心理及社会因素对复吸的影响尤为明显[1]，一些心理及行为干预措施也取得了一定的效果[1-3]。

动机性访谈(motivational interviewing，MI)是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，从而引发患者行为改变的一种指导性、以患者为中心的人际沟通方法[4]。动机性访谈由Miller博士[5]于1983年在一项戒酒的研究中首先提出。随后发展成系统理论，被越来越多地应用于慢性病管理，如疼痛控制、心脏康复、糖尿病、减重、预防HIV等领域，在个体戒烟、饮食控制、治疗依从性、HIV危险行为等方面取得了一定效果[6-10]。2014年6月，我们采用随机对照的方式开始选择住院患者进行动机访谈干预，现将资料完整的随访记录整理报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象为2014年6月以后来我科住院戒毒和康复的海洛因依赖患者。入组标准：年龄≥18岁；符合CCMD-3和ICD-10阿片类药物依赖诊断标准；无其他遗传疾病。排除标准：其他精神疾病和严重的躯体、神经系统疾病、研究期间因各种原因回访脱失者。共201人纳入统计分析，其中动机访谈组96人，对照组105人。所有研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料与方法

1.2.1 一般情况调查表 包括姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸毒方式、首次吸毒年龄、吸毒时间、最近一周每日的吸毒量。

1.2.2 干预方法 所有患者均接受以美沙酮递减脱毒为主的综合治疗，对照组接受常规的健康教育，内容包括海洛因的常识、危害、导致复吸的原因及应对方式等；动机访谈组在上述基础上安排一名有十余年戒毒管理和治疗经验并且熟悉动机访谈理论和技巧的副主任医师进行一对一的面谈，住院期间每人安排3～4次，约20 min/次，出院后以电话访谈为主，一般安排在患者出院后1周、1个月、3个月、6个月进行，5～10 min/次，并告知患者随时接受其电话咨询(表1)。

1.2.3 随访 科室安排专人常规对患者和家人进行电话随访，家人或自我报告为复吸、再次住院戒毒者均视为复吸；在第3个月和第6个月的随访中，自我报告未复吸者，我们给予信任和尊重，是否在方便的时候来院尿检由患者及其家属自行决定。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS l7.0软件对数据进行统计分析。两组计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。显著性水平定为双侧P＜0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般人口学特征及均衡性检验本研究共包括201人，其中男187人，女14人，年龄(40.66±8.40)岁，吸毒年限(12.76±6.81)年，动机访谈组和对照组的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸毒方式、首次吸毒年龄、吸毒时间、最近一周每日的吸毒量，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

2.2 两组3个月和6个月复吸率比较 动机访谈组3个月和6个月复吸率分别为62.5%和77.1%，对照组3个月和6个月复吸率分别为77.1%和88.6%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表1 动机改变期及相应的简短干预方案

表2 研究对象一般人口学特征及均衡性检验

表3 两组不同时间段复吸情况比较[n(%)]

3 讨论

海洛因依赖复吸是一种多危险因素导致的复杂疾病，这就要求我们采取综合性的治疗和干预措施，在过去的临床实践中，我们侧重于生理脱毒、单向的健康宣教、行为干预及社会和家庭支持，对于患者自身的主观能动性发掘不够。

在动机访谈中，咨询者创造一个无偏见的、充满理解与支持的环境，使来访者成为一个积极的参与者并且主动表达改变的动机及阻碍。在这一过程中，来访者被鼓励主动描述他们目前所处的状态，改变或者不改变的原因以及他们对于破除阻碍或实施改变的一些想法。因此，大部分克服阻碍及促使改变成功的因素是由来访者自身挖掘，而非咨询者。咨询者同时也鼓励来访者积极思考健康对于自身意味着什么，他们当前的行为如何干扰他们的核心价值观或实现他们人生目标，由于咨询的过程中，咨询者主要通过挖掘和妥善处理来访者行为改变过程中的矛盾情感(ambivalence)，进而达到增强来访者行为改变的内部动机，故被称为动机性访谈[4，8-9]。

在行为改变理论方面，MI主要借鉴了Didemente&Prochaska提出的行为分阶段转变跨理论模型(The transtheoreticalmodel and stages of change，TTM)也称阶段性变化模式的一种依据干预对象所处不同的行为阶段及与之相应的心理需求，设计干预方案，指导危险行为的干预方法，TTM理论为行为变化提供了概念和测量框架，同时也提出了个性化和容易适应的促进推广策略，强调行为改变是一个连续和渐进的过程，可以分为沉思前期、沉思期、准备期、行动期和维持期5个时期，不同时期个体对自身行为改变的心理活动亦不相同。它描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程。跨理论模型结合了三个维度的变化：变化阶段、变化过程和变化水平。通过变化阶段反映了人们在何时产生行为改变；通过变化过程体现人们的行为改变过程；通过贯穿于变化阶段和变化过程中的自我效能和决策平衡反映影响人们改变的因素，因此，访谈中应当根据不同时期的特点采取不同的访谈策略。TTM优于许多传统介入模式的关键点是它没有假定有关个体是如何做好准备的，而是承认不同的个体是处于不同的变化阶段，并且针对不同个体的需要发展适当的干预，因此能够达到非常高的参与率[10-11]。

在动机访谈实施过程中，我们始终注意遵循其基本原则：设身处地、将心比心(express empathy)、找 出 差 距 (develop discrepancy)、避 免 争 论(avoid argumentation)、处理阻抗(roll with resistance)、支持自我效能(support self-efficacy)，在沉思前期和沉思期，我们更多的是用开放式的问题引导患者认清自身的问题并促成其主动改变，多倾听、理解，必要时给予建议和鼓励。当然对于稽延性戒断症状如失眠、焦虑等我们会给予药物治疗和行为治疗，在行动期和保持期要充分争取和利用社会及家庭支持，只有回归和融入正常社会才能真正有效地保持操守和预防复吸。

本研究显示动机性访谈能有效地降低海洛因依赖者3个月和6个月的复吸率，但结果还不是非常理想，这主要是由于本组患者的吸毒时间长、多次住院戒毒或强制戒毒后复吸影响患者信心、实施动机访谈者的经验尚不足等原因。这也更进一步说明，要很好地预防海洛因依赖者的复吸，必须采取有效的综合干预措施，动机性访谈只能说给我们增加了一个有效的干预手段。

[1]曾景川，卢玉明，廖宪柱.系统康复训练对降低海洛因复吸率的观察研究[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20(1)：5-8.

[2]李冠军，李娜，王晓霞.强制隔离戒毒人员团体心理辅导效果初探[J].中国药物依赖性杂志，2010，19(5)：383-386.

[3]王冬明，丁芳，顾红，等.动机-技能-心理能量模式对强制戒毒人员情绪和动机转变倾向的影响[J].中国社会医学杂志，2012，29(3)：169-171.

[4]Knight KM，McGowan L，Dcikens C，et al.A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings[J].British Journal of Health Psychology，2006，11(4)：319-332．

[5]Miller WR.Motivational interviewing with problem drinkers[J].Behavioural Psychotherapy，1983，11(2)：147-172.

[6]Thompson DR.Motivational interviewing：a useful approach to improving cardiovascular health[J].J Clin Nurs，2011，20(9)：1236-1244.

[7]曹雪群，王丽姿，邵静，等.动机性访谈干预对老年高血压患者运动改变阶段的影响[J].中华护理杂志，2012，47(1)：20-22.

[8]骆宏，许百华.动机性访谈：一种以咨客为中心的行为改变咨询技术[J].应用心理学，2005，11(1)：85-89.

[9]Martins RK，McNeil DW.Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors[J].Clin Psychol Rev，2009，29(4)：283-293.

[10]熊杨.动机访谈在男男性行为人群高危性行为干预中的应用研究[D].中南大学，2014.

[11]Apodaca TR，Longabaugh R.Mechanisms of change in Motivational Interviewing：A review and preliminary evaluation of the evidence[J].Addiction，2009，104(5)：705-715.