胸腰椎压缩性骨折患者术后下床时间探讨

关 平，徐军平，宋江润，张军平，李晓辉

(平凉市人民医院骨科，甘肃 平凉 744000)

胸腰椎单纯压缩性骨折在临床较为常见，由于其没有合并脊髓神经损伤，既往多采用卧床休息和在床上功能锻炼的方法治疗［1－2］;近年来随着对脊柱损伤的生物力学特征等方面认识的不断深入和脊柱内固定器材、技术的不断提高，临床治疗更为积极，多采用后路切开复位、钉棒内固定的手术方法［3］，但是术后多长时间患者可以下床活动，有的作者提出为术后3 d［4］，有的为术后1～2月［5－6］，很少有作者对术后下床活动的时间做专题研究。2011年5月至2012年5月我院骨科采用后路切开复位钉棒内固定治疗胸腰椎单纯压缩性骨折56例患者，在术后3 d起佩戴腰部支具下床活动，并经12～15个月(平均13个月)的随访，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年5月至2012年5月，采用后路切开复位钉棒内固定治疗胸腰椎单纯压缩性骨折患者56例，其中:男36例，女20例;年龄21～62岁，平均39岁;骨折部位:T103例，T116例，T1215例，L119例，L28例，L35例;按照AO/ASIF分类方法:A1型47例，A2型6例，A3型3例;受伤距手术时间2～7 d，平均2.5 d。

1.2 研究方法 测量术前、术后3 d、术后2月、末次随访的伤椎楔变角、后凸Cobb角、伤椎前缘高度、矢状面指数、VAS评分。

1.3 手术方法 气管内插管全麻后，患者俯卧、胸髂部垫枕、腹部悬空，利用骨性标志确定伤椎及上下各1个椎体，依次切开显露，按照Weinstein法在伤椎上下椎体拧入长度合适的椎弓钉，连接纵杆，先将椎弓根螺钉的尾端相互靠拢直至获得所需的后凸矫正，然后沿纵杆撑开少许以恢复椎体高度，透视确认椎体后凸畸形矫正满意和椎体高度恢复后锁紧螺母，连接横杆，置引流管，结束手术。

1.4 术后处理 麻醉清醒后即指导患者在床上功能锻炼，即:踝关节、膝关节的主动屈伸锻炼和双下肢直腿抬高训练;术后1～2 d拔除伤口引流管后指导患者在床上轴线翻身活动;术后3 d指导患者下床活动:先行腰部支具外固定，患者平移至床边，双足着地、穿鞋，嘱患者腰部用力，医生和患者家属在两边扶患者肩部，缓慢站立，待患者头晕消失后在搀扶下行走，次日自己行走;每天下床3～5次，每次行走10～30min;嘱患者在术后2月内不能弯腰活动，尽量少坐低凳，注意正确的行走姿势。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料均数比较采用配对t检验。

2 结 果

56例患者的手术均顺利完成，术后未出现脊髓神经损伤，伤口一期愈合。术后3 d患者均有强烈的下床愿望，能够积极配合医生的指导，下床过程顺利，无跌倒等病例，有34例患者第一次下床后出现头晕，站立1～5min后缓解或消失。术后所有患者均得到随访，随访时间12～15个月，平均13个月，术后各随访时间点伤椎楔变角、后凸Cobb角、伤椎前缘高度、矢状面指数、VAS评分见表1。

表1 术前和术后影像学测量指标和VAS评分

各项目与术前相比明显改善(P＜0.05)，但术后各随访时间点之间无明显变化(P＞0.05)。无椎弓根钉拔出、折断、钉棒松脱等病例。

3 讨 论

3.1 术后早期下床活动的临床意义 胸腰椎单纯压缩性骨折是临床常见的骨折，尽管其没有合并脊髓神经损伤，患者双下肢能够自主活动，但是长期卧床容易出现下列并发症:肺部感染、泌尿系感染、压疮、便秘、尿潴留、关节僵硬、肌肉萎缩、泌尿系结石、食欲减退、下肢肿胀等，同时患者及家属的心理负担加重。为了避免或预防上述并发症，早期下床活动是主要的方法之一［7］。术后即行双下肢肌肉等长舒缩训练，保持肌肉张力，增强肌肉力量，促进血液循环;术后3 d，拔除引流管、拍片复查后开始下床活动，患者心肺腹功能逐渐达到伤前水平;同时患者及家属减轻心理负担，增强战胜疾病的信心。

3.2 术后3 d下床活动的可能性 胸腰椎单纯压缩性骨折是涉及脊柱前中柱的纵向压缩性损伤，McAfee等认为:当脊柱前柱和中柱受压缩遭到破坏而后柱结构完整时，这种损伤是稳定的。因此，我们采用后路切开复位钉棒内固定的手术方法治疗此类损伤。后路短节段钉棒系统的原理是通过轴向撑开，利用脊柱前后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用，使压缩或分离的椎体及突向椎管内的骨块复位，从而使压缩的椎体高度得以恢复、后凸畸形得以矫正，恢复脊柱的生理曲度和稳定性;同时短节段钉棒固定为伤椎提供坚强的三维固定作用。术后3 d，患者伤椎部疼痛较术前明显减轻，再辅以腰部支具外固定，保持腰部直立，避免受剪式应力，是患者能够下床活动的基础。本组病例在术后3 d下床活动后，疼痛没有加重，无椎弓根钉拔出、折断、钉棒松脱等病例，伤椎复位的效果没有丢失。因此笔者认为:胸腰椎单纯压缩性骨折的术后3 d下床活动是可行的。

3.3 术后3 d下床活动的适应证 为保证脊柱骨折的治疗效果，在早期下床活动的同时避免意外情况，本组病例的适应证为:胸腰椎单纯压缩性骨折，无骨质疏松病例，手术行坚强的短节段钉棒内固定，术后辅以腰部支具外固定，患者有较强烈的下床活动愿望。

［1］PALMISANI M，GASBARRINI A，BRODANO GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.European Spine Journal，2009，18(1):S71－S74.

［2］肖宇龙，霍洪军，杨学军.AF系统治疗胸腰椎骨折的远期疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(2):122－123.

［3］谭明生.胸腰椎骨折的分类与治疗选择［J］.中国骨伤，2008，21(1):1 －4.

［4］方晓辉，丁亮华，樊友亮，等.微创经椎弓根前柱植骨支柱块置入治疗胸腰椎压缩骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(11):890－894.

［5］曾忠友，张建乔，金才益，等.胸腰段脊柱骨折不同固定方式疗效对比分析［J］.中华创伤杂志，2012，28(2):149 －154.

［6］刘亮，蒋正山.后路短节段椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折103 例临床分析［J］.海南医学，2013，24(1):85 －86.

［7］胥少汀.骨科手术后并发症的预防与处理［M］.北京:人民卫生出版社，1992:437－440.