厘清基本医保与商保的职责与边界

文/许飞琼

厘清基本医保与商保的职责与边界

文/许飞琼

许飞琼中央财经大学保险学院教授

“十二五”期间，我国医疗保障体系建设的一个重要特征，就是对市场机制的超前重视，对商业保险公司的充分利用。医改“十二五”规划明确，“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，这一规定为商业保险公司介入医疗保障体系并发挥作用提供了依据。特别是今年，国务院明确全面实施城乡居民大病保险，其运行机制就是从城镇居民基本医保和新型农村合作医疗（新农合）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，并明确要求要在今年底之前，使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保的参保人，到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

不过，虽然让商业保险公司介入医疗保障体系属于必要之举，但现行做法并未真正理清社会保险与商业保险的职责与边界。如大病保险实际是社会保障与商业保险的结合，它只是由保险公司来为参保的患者提供“二次报销”机会，投保商业保险的资金来源于医保基金，大病保险的支付标准和政策也是由政府制定的，只是由商业保险公司来经办。毫无疑问，此种保险并非真正意义上的商业保险。

展望“十三五”，我国医疗保障体系将由医疗救助、社会医疗保险与商业健康保险组成，其中的关键是要厘清社会医疗保险与商业健康保险的界限。合理的取向应当是在尊重社会保险与商业保险各自规律的基础上，发挥出各自的优势，真正做到职责互补，而继续完善社会医疗保险无疑是整个医疗保障体系的基石。对商业保险而言，承担超过基本医疗保险水平、超越基本药物目录等的风险保障应当成为其基本业务来源，而重构能够自主的筹资机制与风险管控机制则属于必要举措，当前相互混淆的做法显然值得改进。