从基金支大于收的对比中寻求平衡之策——基于新疆油田2014年基本医疗保险运行分析

汤淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉玛依 834000）

从基金支大于收的对比中寻求平衡之策
——基于新疆油田2014年基本医疗保险运行分析

汤淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉玛依 834000）

新疆油田基本医疗保险在费率和费基下调、基金收入减少，医疗费用过快上涨的情况下，参保人数稳中有增，医保付费改革、智能监控等机制创新初显效力。每年进行的基本医保运行情况量化分析，为下年度做好预算、实现平衡提供可靠依据。

基金收入；基金支出；运行分析；思考

对新疆油田2014年基本医保运行情况进行量化分析，目的在于准确把握基金收支的平衡状态，找出不平衡的症结，实现精确管理，为下一年度做好预算、实现平衡提供可靠依据。

1 基本情况

1.1 参保人数及结构变化

1.1.1 参保人数稳中有增。2014年比2013年同比增加2878人，增幅2%，参保总人数为151439人。

1.1.2 老龄化加快。在职人员108089人、退休人员42718人，与2013年相比分别增加60人和2793人；在职、退休人员占参保总人数的比例分别为72%、28%，与2013年相比分别增长0.06%和7%。在职退休比为2.5:1，比2013年2.9:1降低0.4。近几年将是新疆油田参保人员退休高峰期，随着退休人员不断增加，在职退休比将呈现逐年递减趋势。

1.2 基金运行情况

1.2.1 基金收入。2014年单位缴费比例为8%，较上年下降2个百分点；最高和最低缴费基数由按克拉玛依市社平工资改为按新疆维吾尔自治区社平工资，前者高于后者，虽然最高300%和最低60%的比例未变，但实际缴费基数下降，医保基金收入95789万元，比2013年同期减少4206万元，减幅达4%。其中，统筹基金收入63458万元，比2013年同期增加1309万元，增幅2.1%；个人账户基金收入32331 万元，比2013年同期减少5515万元，减幅15%。

1.2.2 基金支出。基本医保基金支出91012万元，比2013年同期增加13294万元，增幅达17%。其中，统筹基金支出54826万元，比2013年同期增加7904万元，增幅17%。个人账户基金支出36186万元，比2013年同期增加5390万元，增幅18%。

从基金支出、收入结构分析，个人账户基金支出增长速度为近五年之最。增长因素如下：

医保政策调整。乙类药品报销比例提高、自负段降低，个人账户购药支出增长13294万元，增幅为17%。

持卡购药成为医保基金支出新的增长点。2014年参保人员在71家定点零售药店持卡购药总费用6870万元，其中个人自负705万元；个人账户支出为6165万元，占2014年个人账户支出增长的114%。

个人账户持卡购药的在职退休比为82:18，在职人员无论金额或人数都占4/5左右。可见，在职人员是持卡购药的主要消费人群（见表1）。

表1 2014年参保人员定点零售药店持卡购药费用、人次统计情况

1.3 基金结余分析

2014年基本医保基金结余4777万元。其中个人账户负3855万元，统筹基金8632万元，与 2013年基金结余同比减少17500万元，减幅79%。

鉴于近几年医疗保险基金累计结余过大的问题，2013年有针对性地调整医疗保险政策，降低缴费基数和比例、提高报销比例等，进一步提高参保人员的待遇水平，更大限度地缓解参保患者的负担（见图1）。

图1 2010—2014年度医保基金收支示意图 单位：万元

2 医疗费用支出现状及特点

2.1 医疗费用增长超过基金收入增长

2014年总医疗费用为106021万元，同比增加14590万元，增幅16%。其中：个人账户支出36186万元，占医疗总费用的34%，比2013年增加5390万元，增幅18%；参保人员自付15009万元，占医疗总费用的14%，比2013年减少1296万元、减幅9%；统筹基金支出54826万元，占医疗总费用的52%，比2013年增加7904万元、增幅17%。

2.2 本地医疗费用带动总医疗费用增长

参保人员在本地就医发生的医疗费用为87243万元，占医疗总费用的82%，比2013年增加11969万元，增幅16%。分析原因，一是参保患者在参保地就医的人数超过95%，二是参保地医疗费用增长过快，导致本地医疗费用增长成为带动医疗总费用增长的主要原因。

2.3 异地住院费用远高于本地住院费用

2014年参保人员在异地就医发生的医疗费用为18778万元，占医疗总费用的18%，比2013年增加2621万元，增幅16%。新疆油田异地居住人员近2500人，2014年异地住院人次比2013年同期增长7%，次均费用增长2.2%，异地住院次均费用22490元。从近五年本地、异地医院的相关数据看，异地住院的次均费用每年呈递增趋势，且远远高于本地，异地住院费用是带动医疗费用增长的一个不可忽视的因素。

2.4 医疗机构存在不同程度违规行为

根据日常检查和监控看，不同等级医院均存在违规行为，部分医务人员不认真核对患者社会保障卡，甚至为“人、卡”不符的患者开药，出现“冒名开药、跨院重复开药、无病开药、点名开药”等违规行为。少数参保人员刷卡购买治疗高血压、高血脂、糖尿病等慢性病药品，倒卖给药贩子。2014年统计显示，监控数据210万条，发现冒名开药、重复开药、无病开药等违规行为1万余次，涉及金额271万元。

3 医疗费用变动因素分析

3.1 医疗费用构成

3.1.1 门诊费用增长远高于住院费用。从医疗费用支出构成看，2014年本地职工门诊费用61787万元，占本地医疗总费用的71%，比2013年增长9795万元，增幅19%；本地住院费用25456万元，占本地医疗总费用的29%，比2013年增加2174万元，增幅9%。门诊费用增长远远高于住院费用，门诊与住院费用比例为2:1。门诊费用的增长成为带动本地医疗总费用增长的主要因素。在职人员门诊、住院费用分别是69%和31%；退休人员门诊、住院费用分别是59%和41%。可见，在职人员、退休人员均以门诊为主（见图2）。

图2 2010-2014年度本地门诊和住院医疗费用示意图

图3 2010－2014年度参保人群医疗费用增长情况示意图

3.1.2 退休人员依然是医疗消费的主要人群。2014年在职人员、退休人员医疗费用分别为50388万元、55633万元；占医疗总费用的比例分别为47.5%、53%；比2013年分别增长7380万元、7210万元，增幅分别为18%、15%。在职人员占参保人数的72%，发生的医疗费用占医疗总费用的47% ；退休人员占参保人数28%，发生的医疗费用占医疗总费用的53%，可见退休人员是医疗消费的主要人群（见图3）。

3.1.3 在职与退休人员费用支付渠道不同。在职人员个人账户、个人支付和统筹基金支付比例分别54%、14%和32%；退休人员个人账户、个人支付和统筹基金支付比例分别是17%、14%和69%。这说明在职人员医疗费用主要由个人账户承担，退休人员医疗费用主要由统筹基金承担。

3.1.4 参保人员个人负担总体下降。2014年，统账共支付91013万元，个人支付15008万元，参保人员医疗费用个人负担水平14%，比2013年降低1%。自2013年医保政策调整以来，降低了个人负担，也间接导致个人对医疗费用的关注度下降，小病住院的人次越来越多，且就医趋向二级、三级医院，成为刺激住院率和住院费用双上升的一个重要因素。

3.2 外部影响因素分析

3.2.1 医疗资源存在结构性不平衡。新疆油田职工医保共有定点医疗机构10家，其中三级医疗机构有1家，二级医疗机构6家，一级及以下医疗机构3家。市内三级医疗机构住院人次占总住院人次比为45%，二级医疗机构占54%，一级及以下医疗机构仅占1%。2014年，本地职工医保住院医疗总费用为25456万元，其中本地住院：三级医疗机构发生住院医疗费12164万元，占住院总费用的47.8%；二级医疗机构 13124万元，占住院总费用的51.6%；一级及以下医疗机构168万元，占住院总费用的0.5%。

“新医改”以来克拉玛依市医疗卫生投入总额为40 亿元，医疗机构床位数达2276 张，较2013年增加103张，增长5%。数据显示，医疗规模的扩大与医疗费用增长成正比关系。

3.2.2 医疗技术发展带动医疗费用上升。医疗新技术、新材料、新药、特药等进入临床，促使医疗费用过快增长。各医院开展的骨科内固定、人工材料植入以及介入材料等高值材料推高了医疗费用。2014年，三级医院次均住院费用为13000元左右，二级医院次均费用平均为8800元。

3.2.3 供养结构推动医疗费用上升。2014年在职与退休的供养比为2.5:1，同比2013年的2.9:1略有下降，揭示了新疆油田将趋向人口老龄化。1/4的退休人群发生了近1/2的医疗费用，在职退休比持续下降将直接导致医疗费用上升，人口老龄化对医保的影响十分明显。

4 体会与思考

由上分析可见，基本医保的可持续面临机遇与挑战并存两大因素。挑战主要表现在老龄化加快、医疗费用过快增长、医疗新技术快速发展等方面；机遇表现为大形势十分有利于医保事业的发展，中共中央“十三五”《建议》提出的全民参保登记计划、医保支付制度改革等重大举措，近年来实行的医保总额控制、智能化监控等，都是医保可持续发展的有利契机，关键在于认清大势，将机遇变为医保持续的动力。

4.1 实施全民参保登记，做足大数法则文章

对新疆油田而言，要发挥组织化程度高的优势，实现应保尽保、应收尽收。做足大数法则文章要养成算细账的习惯，即精算或精细化参保管理。2014年新疆油田新增参保人员2800多人，这一效果既增加了筹资规模，又改善了参保人员年龄结构。尽管费率和缴费基数下调，但单位和个人“8+2”的筹资比例扩大了基金规模，新增参保人员总筹资1666万元,对年度基金总额的贡献率达到0.014个百分点。扩面的重点是将新进入油田的职工及时纳入基本医保，同时在未实施退休人员缴费前，依法依规办理退休。

4.2 深化支付制度改革，发挥医保控费作用

将基金管理的发力点由控费转变为运营，增强买卖意识，掌握做买卖的本领。通过建立团购谈判机制，做足“杠杆医保”，与医疗服务提供方共同落实好总额控制指标、共同建立医疗费用的分担机制、共同实现“提质控费”目标。新疆油田推行的单病种付费，以临床路径为依据，实行“结余归院、超支不补”的原则，收效明显，同一病种费用水平较实行单病种付费前下降15%，老年性白内障的住院天数由15天缩短至10天。这就是由付费转变为运营的结果。医保支付制度改革是一篇学问很深的大文章，以病种付费为例，许多发达国家早已实行DRGs付费，我国医疗机构因管理基础较差还难以推行，但迟早要走这一步，医保应该有所作为。

4.3 完善智能监控系统，加强医保实时监控

智能监控的威力不在于发现了多少疑似违规案例，而在于医保经办机构怎么处理，是否配置了相应的专业稽核力量、得体得力的处理方式。从各地和新疆油田的做法看，对发现的疑似违规苗头首先实行约谈制是监管机制的一大创新，体现了预防性、人本化与严肃性的统一。这样的创新之举应该推而广之。比如，医保监控要与医疗服务行业的规定、标准相结合，如出入院标准、临床诊疗规范、用药指南和处方管理办法等。实践证明，用医疗行业的规矩来管理医保中的医疗服务，可提高定点医疗机构和医生的主动控费和自律意识，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，有效提高基金使用效率和参保人员满意度。

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[4]李建梅.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012,49(10):38-40.

[5]王建文.筑牢医保支付制度改革的根基[J].中国医疗保险,2012,50(11):44-46.

[6]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险,2013,54(3):24-26.

Seeking Balance Strategy in the Contrast of Fund Expenditure over Fund Raising ---based on the operation of the basic medical insurance fund in Xinjiang Oil fi eld in 2014

Tang Shuqin (Social Security Center of Xinjiang Oil fi eld, Karamay, 834000)

Even under the situation of basic medical insurance having reduced premium rate, payment base and fund raising, and having quick increasing of medical expenditure in Xinjiang Oil fi eld, the number of insured has stably increased, and the mechanism innovation in the reform of insurance payment and in intelligent monitoring has shown initial effect.The analysis of the fund operation each year provides reliable basis for next year budget and fund balance.

fund income, fund expenditures, operation analysis, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-48-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.011

2015-11-1

汤淑琴，新疆油田社保中心医保科副科长，主要研究方向：医疗保险管理。