按DRGs制定剖宫产患者住院费用标准的研究

李鹤梅 石民彦

（广东省东莞市沙田医院 东莞 523980）

按DRGs制定剖宫产患者住院费用标准的研究

李鹤梅 石民彦

（广东省东莞市沙田医院 东莞 523980）

目的：对病例组合分类结果是否合理进行评价，为建立以病例组合为基础的住院费用的研究提供方法上的参考。方法：以澳大利亚细化诊断相关组(AR—DRGs)5.0版为基础，采用病例组合-DRG方法，对剖宫产进行类似DRG分组，根据合并症情况分为3组：严重合并症组、中度合并症组、轻或无合并症组，计算各组的标准费用。结果：提取出影响费用的主要因素：住院天数、治疗结果、有无并发症或伴随症、病种类型、年龄、术前天数。3组费用及住院时间差异有显著意义。结论：分类变量宜选择与疾病严重程度有关的变量，经组合后取得的住院费用更为切合实际。

病例组合；疾病诊断相关组；剖宫产 ；住院费用

近年来，剖宫产率不断攀升（多数医院在40%-60%），费用也不断上涨，且各医院实际费用相比相差悬殊[1]。实际上，剖宫产是一种诊断相对统一，治疗、手术方法相对一致的病例，为合理控制医疗费用，各地医疗保险部门将其作为尝试单病种付费的首选病种[2]。

病例组合(diagnosis related groups，DRGs)主要是根据疾病的诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按临床病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗(住院日、住院费用)的相似性，将病例进行分组归类。对每一组群按其医疗服务的使用，进行成本核算和历史费用的统计分析，计算出每一组群的权重及费率，确定每一组群的费用定额，作为预定额支付(prospective payment system，PPS)的标准[3]。本研究的主要目的是通过对剖宫产进行DRGs分组研究，计算每个病例组的标准费用，为卫生资源管理、医疗效果评价和医疗保险支付方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

经预处理，将有缺项、漏项、不符合逻辑以及收费明显不合理的病案剔除。将床位费和婴儿费等与病情无关且变异较大的费用根据数据分布情况进行标化；剖宫产临产期前3天的住院天数及住院费用不计入各组费用统计范围；去除存在非产科诊断编码的病历；对住院费用在95%可信区间内的数据进行统计学处理，最终筛定剖宫产5960例。

1.2 研究方法

1.2.1 组合方法：通过对5960例病例的统计分析，根据显著性检验和实际意义，建立具有相似资源消耗的病例组合。要求临床特征及医疗资源消耗在各组内的变异尽量变小，组间变异尽量变大。参考澳大利亚AR-DRGs关于剖宫产的DRG分组[4]，依次分为3组：①剖宫产手术伴有严重合并症组（DRGs1）；②剖宫产手术伴有中度合并症组（DRGs2）；③剖宫产手术伴有轻度或无合并症组（DRGs3）。在DRGs系统当中，合并症是指能够显著增加费用支出的临床意义上的合并症，同一病例可能出现多个合并症，我们将费用支出近似的合并症组合归为同一组。设定住院费用在平均费用以上者，为高费用组；在平均费用以下者，为低费用组。

1.2.2 稳健统计（robust）：剔除统计无关项对分组结果和费用水平的影响，利用稳健统计技术使极端结果对平均值和标准差估计值的影响减至最小，提高分组的合理性和可操作性。稳健统计包含7种综合的统计量：总统计量(N)、中位值(Mean)、标准四分位数间距(NIQR)、稳健变异系数(Robust CV)、最小值(Minimum)、最大值(Maximum) 和变动范围(Range)。

1.2.3 组合客观评价指标：各组合即分组效果采用方差减少量RIV(reduction in variance)和变异系数CV(coefficient of variation)进行评价。方差减少量计算公式为：RIV =(总离均差平方和-n个子集的总离均差平方和的总计)／总离均差平方和。变异系数：用来测量组内费用变异程度，CV值越小，说明组内异质性越小，分组效果越好。

1.2.4 统计学方法：以分组后同组病例的住院费和住院日用作为样本分组的同质性参数，利用SPSS20.0统计软件包的卡方检验、独立样本t 检验及单因素方差分析进行数据处理。

2 结果

2.1 分组效果方差分析

为考查剖宫产分组是否合理，我们对不同病例组合间费用采用方差分析进行检验。经动差（矩）法对住院费用的正态性检验结果表明住院费用为正偏态分布。因此，为在一定程度上纠正其偏态性质，将住院费用经对数转换后作为反应变量。结果显示，RIV=0.3320，三组的CV依次为14.21%、15.32%、16.86%，3个DRG组间差异有统计学意义(P<0.01)，具有显著性差异，说明组间异质性较好；同时，组内同质性较好（(P>0.01)）。分类结果较好地反映了患者的病情，和住院患者在资源消耗方面的差异。表1显示组内变异方差分析。

2.2 剖宫产费用稳健统计分析

（1）心理护理：术前很多婴儿家属会担心婴儿对手术的耐受性以及手术最终效果，家属会出现不同程度的焦虑、抑郁不安等负面情绪。入院第1天，护理人员应主动与患者沟通，对患者进行开解，帮助他们树立战胜疾病的信心。术前检查提前已在门诊完成，患者入院后进行疾病宣教即可，主动告知患者禁食时间和手术流程，办完手续后找医生签署同意书请假。

表1显示了剖宫产住院费用的分布特征，均数和中位数比较接近，经正态检验，其偏度系数为7.223，峰度系数为57.632，说明变量分布为正偏态分布。3个DRG组中DRG3病例数最多，共3522例，即剖宫产手术不伴有严重合并症组。DRG1组病例数最少，仅602例，即剖宫产手术伴有十分严重合并症组。

2.3 分组费用基本情况及构成

剖宫产费用中构成比较高的是药费及治疗费(主要是一次性耗材的费用)，各占30%左右；其次是手术费，在10%～20%之间。对剖宫产费用有着显著的影响的因素依次为：住院天数、治疗结果、有无并发症或伴随症、年龄、术前天数。样本住院费用情况见表2、表3。

2.4 病例组合的标准费用

按病例组合进行分组后，尽管各组内的费用变异已经变小，但在实际治疗过程中由于个体差异的存在，经常会有费用小于区间下限，或大于区间上限的极端值出现。为此将费用居中的70%样本的算术平均数作为病例组的标准费用，用中位数加四分位间距作为费用控制的上限，下四分位数作为下限[5]。在实际应用中，还需根据医院类型、医院所在地区的经济水平等其他与医疗服务价格有关的因素对费用标准进行综合调整。剖宫产住院费用管理标准见表4。

表1 剖宫产分组费用稳健统计

表2 剖宫产DRGs分组费用基本情况

表3 剖宫产DRGs分组人均住院费用构成

表4 剖宫产病例组合后的标准费用（元）

3 讨论

3.1 DRGs分组

本研究以建模样本为基础建立的3个类似DRG组，经方差分析，结果均是P<0.01，分组合理，符合“组内同质性好、组间异质性强”的分组原则。通过对样本测试验证，严重合并症组中85%的病例出现在高费用组，轻或无合并症组中80%的病例出现在低费用组，3组的平均费用及住院时间差异具有统计学意义。同时采用上限及中位数两种指标作为费用控制范围进一步提高了标准的实用性和可靠性。使病例组合方案的医疗住院费用控制标准更加科学合理，有利于协调医疗服务的供方、需方和保险基金管理方等三方的关系，在控制费用支出的同时，又维护医患双方和利益。

3.2 住院费用

剖宫产费用中构成比较高的是药费及治疗费(主要是一次性耗材的费用)，其次是手术费。检查费近两年增长明显，最低增长率达30%。从费用构成来看，医疗收费标准未能体现医务人员的技术劳务价值。手术费、护理费、治疗操作等费用，不是按照成本进行核算，而是被物价部门制订成为固定价格。医疗机构的盈利不排除通过药品及一次性耗材的批发与零售的差价，诱导医疗费用增加，但对医疗技术服务的提高缺乏激励作用。

3.3 费用应用的区间

病例组合的标准费用不可能用于支付所有的病例，因此假设病例组合的标准要支付各病例组中70%的病人，就是把费用居中的70%样本的算术平均数作为病例组的标准费用(见表4)。如果某个病例的费用小于区间的下限，或大于区间的上限，就认为其是极端值。经组合后的剖宫产标准费用的应用区间上、下限仅相差不足一倍，结果还是令人满意的。

3.4 建立必要的补充结算政策

由于医疗费用的变异度很大，病例组合不可能适用于所有的病人，所以在采用DRGs结算时，有必要建立补充的结算政策。以上仅计算了无伴随症和并发症的标准费用，对于有伴随症和并发症的患者有必要分别对待，建立补充结算政策。

[1]戚红,边旭明,杨剑秋等.不同分娩方式对低危孕产妇分娩结局及卫生经济学指标的影响[J].中国卫生经济,2006,42（12）:818-821

[2]陈明，郭岩.单病种付费对住院分娩服务提供方行为的影响[J].北京大学学报(医学版)，2012,44（3）:387-391

[3]邸宁,张明,唐春燕.疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式的研究进展[J].中国医学创新，2010，7(13)：182-183

[4]The Commonwealth Department of Health and Ageing．MDC14．In：Australian Refined Diagn osis Related Groups(AR-DRGs),Version 5.0,2002.134．

[5]高颖鹃.病例组合方法在确定急性阑尾炎患者住院费用中的运用[J]．中国卫生经济,2006,25（11）:68-70

(本栏目责任编辑：张 琳）

Research on Diagnosis Related Groups in Determining In-patient Expenditure Standards for Cesarean Section Patients

Li Hemei, Shi Minyan (Shatian Hospital of Guangdong, Dongguan, 523980)

Objective: Evaluating the rationality of classifying patients by diagnosis related groups (DRGs), to provide reference for the research of in-patient expenses based on DRGs. Methods: On the basis of Australian re fi ned DRGs (AR-DRG, version5.0), the cesarean section patients were divided into 3 groups according to the severity of complications: the group with serious complication, the group with moderate complication, and the group with minor or non complication, and the standard expenses of each group were calculated. Results: The main factors that in fl uenced expenses, such as hospitalization days, treatment results, complications or concomitant disorders, disease category, age, days before surgery, were determined. Statistical analysis showed a signi fi cant difference between the 3 groups in costs and length of hospitalization stay. Conclusion: The grouping variables should be those related to the severity of disease, the in-patient expenses calculated by DGRs are more feasible.

case-mix, Diagnosis Related Groups (DRGs), cesarean section, in-patient expense

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.012

2015-7-15

李鹤梅，广东省东莞市沙田医院妇产科主任，主要研究方向：妇产科临床及管理。