强直性脊柱炎医保患者费用分析

陈文东刘庆婧高双庆陈 义杜 芬

（1加拿大诺民卫生 多伦多 M9C0A9，2北京北方医药健康经济研究中心 北京 100021，3加拿大诺民卫生长沙代表处 长沙 410008）

强直性脊柱炎医保患者费用分析

陈文东1刘庆婧2高双庆2陈 义3杜 芬3

（1加拿大诺民卫生 多伦多 M9C0A9，2北京北方医药健康经济研究中心 北京 100021，3加拿大诺民卫生长沙代表处 长沙 410008）

利用中国医疗保险研究会2013年抽样医保数据库对强直性脊柱炎城镇患者直接医疗费用进行回顾性研究了解强直性脊柱炎的主要药物治疗方案，比较不同药物治疗方案对医疗费用的影响。通过强直性脊柱炎诊断编码，检索医保数据，共获得1299名患者药物治疗信息。其中，234人接受非甾体抗炎药（NSAID）治疗，146人接受疾病修饰抗风湿药（DMARD）治疗，626名患者接受 NSAID联合DMARD治疗，60名患者接受生物制剂治疗，233名患者接受无特异性药物治疗。这些治疗方案直接医疗费用的中位值范围在2702元（无特异性药物组）至14539元（生物制剂组）之间。接受生物制剂治疗的患者校正后并发症风险最低(比数比 0.200，p=0.017)。生物制剂治疗对并发症风险的降低作用可能部分抵消其高价格对医疗费用的影响。

强直性脊柱炎；医疗费用；医疗资源；并发症；生物制剂

1 背景

强直性脊柱炎是一种病因尚未完全阐明的脊柱关节炎性疾病[1]。该病在国内的患病率约为0.3%，全国约有400万患者[2]。强直性脊柱炎主要症状包括长期脊柱疼痛和僵硬，多发于男性青少年（男女发病比例约为2.5-5:1）。长期的疾病进展严重影响患者身体功能，进而影响日常工作和生活，对患者、家庭和社会造成极大经济负担[3]。因此，积极治疗强直性脊椎炎能够改善疾病症状，缓解疾病进展，提高患者生活质量，降低社会经济负担。

研究强直性脊椎炎对医疗费用的影响，能够指导卫生资源分配，通过分析医疗费用的主要影响因素，提供降低疾病直接医疗成本的可行性方案。尽管国内对强直性脊柱炎的临床研究较多，但针对这种疾病医疗费用的研究不多。本研究将为扩大和深化强直性脊柱炎卫生经济学研究提供医疗成本数据支持。

2 方法

本研究为回顾性医保数据分析。医保数据来源为中国医疗保险研究会2013年医保数据库。该数据库覆盖中国东、中、西部地区25个省和4个直辖市的城镇职工和城镇居民。抽样患者数据包括住院和门诊医保报销记录，可提高患者实际医疗费用的准确性。通过检索医保数据中的诊断编码确定强直性脊柱炎患者，然后从这些患者的所有医保记录中提取诊断信息、药品处方信息、门诊次数、住院次数、住院天数、药品费用、诊疗费用（非药品医疗费用）和所有医疗费用（药品费用和诊疗费用之和）信息。再通过医保数据中的用药记录，检索出患者按照治疗指南[4]使用不同药物划分的五个亚组：非特异性药物、非甾体抗炎药（NSAID）、疾病修饰抗风湿药（DMARD）、非甾体抗炎药（NSAID）联合疾病修饰抗风湿药（DMARD）、生物制剂。

在此基础上，比较各亚组患者的基线特征（包括年龄、性别、居住地、居住城市类别、就诊医疗机构级别、医疗保险类型、强直性脊柱炎并发症、合并症）、医疗资源使用（住院次数、住院天数、门诊次数）和医疗费用（包括药品费和诊疗费）差异。

分析采用的统计学方法包括T-检验、费舍尔精确检验、秩和检验，比较强直性脊柱炎药物治疗组和非特异药物组之间的基线特征、医疗资源使用和医疗费用差异。单因子和多因子广义线性模型分析患者医疗费用的主要独立影响因素。对所有入选患者进行单因子和多因子Logistic回归分析，探索强直性脊柱炎并发症的主要影响因素。

本研究中采用的统计学显著性差异的定义为双尾p值小于0.05，采用的统计学分析软件为SAS9.2。

3 结果

检索中国医保研究会2013年抽样医保数据总共筛选出1299名强直性脊柱炎患者。根据这些患者的用药记录，发现233人未接受强直性脊柱炎治疗指南推荐的药物，234人接受单纯的非甾体抗炎药（NSAID）治疗，146人接受单纯的疾病修饰抗风湿药（DMARD）治疗，626人既接受NSAID治疗也接受DMARD治疗，60名患者接受生物制剂治疗。在入选的患者中，使用NSAID的药物主要包括塞来昔布、洛索洛芬、双氯芬酸、双氯芬酸钠、美洛昔康、白芍总苷、醋氯芬酸和阿司匹林；使用DMARD的药物主要包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特；生物制剂药物主要包括重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、英夫利西单抗和依那西普。

3.1 强直性脊柱炎患者的基线特征

与接受非特异性药物治疗的患者比较，接受推荐治疗药物的患者，其基线特征存在较多差异。简要分述如下：

接受非甾体抗炎药（NSAID）治疗的患者，较多居住在东部地区（73.1% vs. 64.4%,p=0.046），较多就诊于三级医院(86.8% vs. 72.5%, p<0.001)，较多并发髋关节及外周关节病变（18.4% vs. 7.3%,p<0.001）和肺部病变（18.4% v s. 6.0%, p<0.0 0 1），较多合并高血压（14.5% vs. 3.4%,p<0.001）、冠心病（5.6% vs. 0.9%,p=0.004）、糖尿病（8.1% vs. 3.4%,p=0.046）、胃炎（12.4% vs. 5.6%,p=0.014）、骨质疏松（6.0% vs. 1.7%,p=0.028）、骨关节炎（8.1% vs. 0.4%,p<0.001）。

接受疾病修饰抗风湿药（DMARD）治疗的患者，合并症骨关节炎的患病率较高（4.8% vs.0.4%，p=0.006）。

接受NSAID联合DMARD治疗的患者，男性比例较高(68.7% vs. 57.5%,p=0.003)，主要居住在东部地区（74.9% vs. 64.4%,p=0.003），西部地区患者较少（8.0% v s. 15.4%,p=0.002)，较多就诊于三级医院(96.2% vs. 72.5%, p<0.001)，较多并发虹膜睫状体炎（3.4% vs. 0%, p=0.002）、髋关节及外周关节病变（ 18.7% vs. 7.3%,p<0.001）和肺部病变（14.9% vs. 6.0%,p<0.001），较多合并高血压（1 3.3% v s. 3.4%,p<0.001）、冠心病（5.1% vs. 0.9%, p=0.004）、骨质疏松（6.7% vs. 1.7%, p=0.003）、类风湿性关节炎（6.2% vs. 0.4%, p<0.001）和骨关节炎（10.5% vs. 0.4%, p<0.001)。

但是，接受生物制剂治疗的患者与接受非特异性药物治疗的患者，其基线特征差异主要是居住地和就诊医院级别。生物制剂组患者较多居住在直辖市（38.3% vs. 17.2%,p=0.001）和就诊于三级医院（95.0% vs. 72.5%,p<0.001)，估计可能与直辖市药品信息传递快、有一定用量、医保报销比例和支付限额高或参保人员收入高等因素相关。唯一的合并症差异是生物制剂组患者较多患有类风湿性关节炎(15.0% vs. 0.4%,p<0.001)。但两组并发症分布几乎相同，远远低于其他药物治疗组。

表1 入选强直性脊柱炎患者2013年卫生资源使用和直接医疗成本支出总结

3.2 患者医疗资源使用和医疗费用

与非特异性药物治疗组患者比较，药物组使用的医疗资源较多，同时也体现出较高的医疗费用（见表1）。按治疗药物划分的五组平均门诊次数区间为8次（无特异药物治疗组）至20.5次（NSAID联合DMARD组），平均住院次数区间为0.6次（DMARD组）至2.7次（生物制剂组），平均住院天数区间为7.9天（DMARD组）至21.5天（生物制剂组）。

在五组患者中，非特异性药物组的药品费用中位值（748元）、诊疗费用中位值（968元），均为最低。生物制剂组药品费中位值（9895元）、诊疗费中位值（4695元），均高于其他治疗组。2013年总医疗费用中位值从低至高排名为：非特异性药物组（2702元）、DMARD组（3900元）、NSAID组（5572元）、N S A I D联合D M A R D组（8055元）、生物制剂组（14539元）。

3.3 患者医疗费用影响因素

多因子广义线性模型分析药品费用、诊疗费用和总费用影响因素，结果表明，三种费用的影响因素略有差异。三级医院只显著增加药品费用（相关系数0.708，P＜0.001），并发症脊柱骨折只显著增加诊疗费用（1.405，P＝0.002），合并症高血压只显著增加药品费用（0.552，P＜0.001），胃炎则只显著降低诊疗费用（-0.362， P＝0.012）。但是，年龄、合并骨质疏松、NSAID治疗、NSAID联合DMARD、生物制剂，均显著增加药品费和诊疗费用。

3.4 并发症影响因素

通过对治疗组的基线特征比较发现，生物制剂组的强直性脊柱炎并发症患病率最低，高达91.7%的患者没有任何并发症记录。为进一步核实生物制剂治疗和强直性脊柱炎并发症的关联，我们采用多因子Logistic回归分析方法，对患者基线特征中有可能影响并发症风险的因素和治疗方案进行校正，结果发现生物制剂仍然显著降低并发症风险（比数比(OR)0.200,p＝0.017），而NASID治疗(OR 2.327,p＝0.008)和NSAID联合DMARD治疗(OR 1.735,p＝0.05)仍然显著增加并发症风险。其他增加并发症风险的因素有年龄(OR 1.049,p＜0.001)、居住东部地区(OR 3.799,p＜0.001)和直辖市(OR 9.373,p＜0.001)，以及合并胃炎(OR 8.493,p＜0.001)，或者骨关节炎(OR 252.464,p＜0.001)。

4 讨论

中国医保研究会采用新的抽样方法产生的2013年医保数据，在本研究项目中充分体现出医保大数据优势。在强直性脊柱炎较低发病率的情况下，能够产生大样本的疾病人群和可靠的医疗成本证据，可支持国内针对强直性脊柱炎的卫生政策制定。同时，医保数据中的诊断信息和用药信息也能够用于了解疾病并发症发生情况和治疗模式，进一步提高医保数据的研究价值，深度分析医疗费用的影响因素，为卫生政策制定提供新的思路。

在检索出来的1299名强直性脊柱炎患者中，将近五分之一的患者没有接受临床治疗指南推荐的药物，这可能体现出强直性脊柱炎治疗指南与实际临床治疗之间的差距。未来卫生政策需要进一步加强强直性脊柱炎治疗指南在临床实践中的应用，使患者能够得到应有的治疗，缓解疾病的进展，使治疗的临床效益和经济学效益最大化。另外，这些未接受治疗指南推荐药物的患者中并发症和合并症发病率非常低，表明这些患者可能属于疾病初期，疾病症状轻微。国内患者常常倾向采用中药治疗风湿性疾病[5]，未来临床研究需要进一步澄清中药治疗强直性脊椎炎的效果，进一步完善国内临床治疗指南。

强直性脊柱炎治疗药物可以用来分析疾病严重程度和药物治疗效果。譬如，接受NSAID联合DMARD治疗的患者都具有较高的强直性脊椎炎并发症和合并症患病率。研究结果表明，强直性脊柱炎疾病程度较严重的患者往往需要联合治疗。

同时，研究结果发现，生物制剂组中发生并发症和合并症的患者远远低于其他治疗组，通过进一步校正可能导致偏差的因素，生物制剂仍然保持显著降低并发症的风险。虽然我们无法得知这些患者接受生物制剂的治疗时间长短，但是结果显示出生物制剂能够有效缓解疾病的进展，降低并发症风险。尽管许多临床研究充分证明首个用于治疗强直性脊柱炎的生物制剂英夫利西单抗能够显著改善临床症状，缓解疾病严重程度，提高患者生活质量[6]，但由于这些研究随访时间相对较短，强直性脊柱炎病程较长，因此很少有研究报告生物制剂对强直性脊柱炎并发症风险的影响。考虑到本研究无法校正疾病诊断时间、治疗前疾病严重程度，以及治疗时间对疾病并发症的影响，本研究发现的生物制剂对并发症的降低作用需要未来研究进一步证实。

另外，我们研究发现，强直性脊柱炎并发症脊柱骨折显著增加医疗费用。因此生物制剂降低强直性脊柱炎并发症的作用也可能对卫生资源使用和医疗费用起到降低作用。我们对卫生资源使用分析发现，接受生物制剂治疗的患者年门诊次数（13次），大大低于接受NSAID联合DMARD治疗的年门诊次数（20.5次）。但是，生物制剂的静脉给药方式和国内报销模式（住院才能报销治疗药物），可能导致接受生物制剂的患者住院次数和住院天数大于接受口服药物治疗的患者。由于生物制剂药品价格较高，降低强直性脊柱炎并发症的作用对总医疗费用的影响相对有限。

研究还发现，强直性脊柱炎患者年龄、合并骨质疏松、就诊医院级别对医疗费用具有显著影响。这些结果进一步证实，研究人群符合国内强直性脊柱炎患者年龄越大、疾病程度越严重[7]、骨质疏松发病率越高[8]、就诊医院级别越高，医疗费用也越高的特点[9]。因此，本研究发现应该具有较高的可信度，研究中产生的证据可以作为未来强直性脊柱炎成本效益分析和预算分析，以支持国内医保政策的制定。同时，医保数据中存在的缺乏临床数据、可能发生的数据输入差错，均可能影响结果的准确性和可靠性。因此，未来研究需要考虑如何结合医疗体系中现有的临床数据和医保数据，进一步挖掘现有数据的科研价值和发挥卫生政策指导作用。

总之，本研究量化了强直性脊柱炎不同药物治疗下的卫生资源和医疗费用情况，基本观察到医疗费用随着疾病严重程度而增长。同时，首次发现生物制剂可能降低强直性脊柱炎并发症风险。考虑到医保数据缺失疾病临床信息，这项发现需要未来研究进一步核实。

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(本栏目责任编辑：刘允海）

Analysis on the Direct Medical Cost of Patients with Ankylosing Spondylitis

Chen Wendong1,Liu Qingjing2,Gao Shuangqing2,Chen Yi3,Du Fen3(1Normin Health, Toronto, M9C0A9;2Beijing Northern Medical Health Center for Economic Research, Beijing, 100021;3Normin Health Changsha Representative Of fi ce, Changsha, 410008)

By retrospectively analyzing the sampling insurance data of patients with Ankylosing Spondylitis (AS) collected by China Health Insurance Research Association (CHIRA) 2013, to estimate the direct medical costs associated with AS, to understand the treatment prescriptions, and to compare the impact on the cost. 1299 cases were selected by searching insurance database. For them, the treatment prescriptions included nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) (n=234), disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD) (n=146), combination of NSAID and DMARD (n=626), biologics (n=60), and non-speci fi c drugs (n=233). The median total medical costs ranged from 2702 (RMB) for non-speci fi c drug treatment to 14,539 (RMB) for biologics treatment. Biologics treatment was signi fi cantly associated with the lowest risk of AS-related complications (odds ratio=0.200, p=0.017). The reduced risk of AS-related complications associated with biologics treatment might offset the high treatment costs.

ankylosing spondylitis, medical costs, health resources, complication, biologics.

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-55-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.013

2015-9-22

陈文东，加拿大多伦多大学卫生政策、管理与评价系卫生经济学博士。