“十二五”期间城镇居民基本医疗保险功能评估

朱俊生

（首都经济贸易大学 北京 100070）

“十二五”期间城镇居民基本医疗保险功能评估

朱俊生

（首都经济贸易大学 北京 100070）

为城市非就业居民建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标的战略举措。“十二五”期间城居保发展迅速。但是从资金筹集、风险集合与购买服务的基本功能角度看，城居保仍然面临一些挑战，包括资源动员能力不足，缴费机制不够公平和有效，保障不充分，受益的公平性有待提高，风险集合分割，医疗服务购买机制不完善，与医疗服务体系的互动不足等。为了提高城居保的绩效，必须有效应对上述挑战。

城居保；资金筹集；风险集合；服务购买

1 “十二五”期间城镇居民基本医疗保险的运行

2007年，国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，为城市非就业居民建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居保”），以实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。“十二五”期间城居保制度发展迅速。

1.1 参保人数持续增加

截至2014年底，城镇（城乡）居民基本医疗保险参保人数达31451万人；比2009年增加13241万人，年平均增长11.5%。

1.2 基金收支快速增加，基金结余率持续下降

基金收入、基金支出与累计结余分别从2007年的43亿元、10.1亿元和32.9亿元增加到2014年的1186.6亿元、971.1亿元和987.1亿元。当年结余率从2007年的76.5%快速下降到2014年的12.90%（见图1）。

1.3 享受医疗服务的人数与报销比例均不断增长

2014年，城镇（城乡）基本医疗保险享受待遇41640万人次，比2009年增加34257万人次，年平均增长41.3%。其中：享受住院待遇2801 万人次，比2009年增加2124万人次，年平均增长32.8%。城镇（城乡）基本医疗保险人均门诊就诊1.2次。2014年， 二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例70.9%，比2009年提高11.9 个百分点。

总体来讲，目前城居保制度在广度上已经基本实现“全覆盖”，但制度的深度（补偿水平）和宽度（服务范围）仍存在一定的问题。本文将运用世界卫生组织健康保障制度功能评估的分析框架，对城居保的功能发挥情况进行初步的评估。

2 “十二五”期间城镇居民基本医疗保险制度功能评估

健康保障制度的基本功能是资金筹集、风险集合与服务购买(WHO 2000)。任何一个国家实施的政策都通过影响健康保障制度的上述三大功能，来动员足够的资源提供基本卫生服务，降低公众在支付能力上存在的不平等，为发生大额医疗费用支出的社会成员提供财务保障，避免其陷入贫困(Gottret and Schieber 2006)。

2.1 对资金筹集功能的评估

健康保障制度的资金筹集是指卫生系统从居民、企业以及其他渠道筹集资金的方式，其对于动员足够的资源为基本卫生服务筹资以及公平有效地收取费用都至关重要。

2.1.1 充足性。足够的资源是相对于待遇水平而言，二者之间应建立精算上的联系。但目前我国对于城居保报销的待遇水平主要是由行政来确定，并没有建立与之相联系的精算机制。比如，制度内报销率由2013年的64%和2014年的71%提高至2015年的75%，在筹资上则规定2015年各级财政对居民医保的补助标准提高至人均380元，居民个人缴费提高至人均不低于120元。这种方式强化了政府行政功能，弱化制度自身调节功能，造成地方政府之间某种程度上存在福利竞赛与保险福利化的现象，制度可持续性堪忧。

2.1.2 公平性。现阶段城居保资金筹集方式的不公平主要体现在三个方面：一是累退性个人筹资。目前个人按人头定额缴费，无论家庭收入状况如何，都是固定缴费制，不与收入关联。二是累退性财政补贴。财政补贴按人头配套，没有充分考虑地方政府财政状况，一些地方政府财政压力大。三是公共财政体制不适应流动人口参保诉求。虽然绝大部分流动人口已经参加城镇居民医保或新型农村合作医疗，但其在享受报销待遇方面尚存在较多的制度障碍。由于不能实现属地参保，流动人口“有保险、无保障”的矛盾较为突出。

2.1.3 有效性。一是筹资分类复杂。居民缴费标准繁多，补助标准不一。这进一步带来以下问题：增加经办部门鉴定区分人群、按类登记缴费的工作量；加大财政部门分类统计、结算补助等工作的难度；在鉴定困难人群时容易产生分歧、引发矛盾；往往根据学生入学情况、低保、残疾等不同类别，分别由教育、托幼、民政、残疾人联合会、医疗保险经办机构等部门负责收缴，责任的分散导致执行力弱化和效率低下。二是近乎固化的静态。即定额筹资，这一定额标准与社会经济发展、居民收入提高、医疗费用不断增长都无关系，与按比例筹资形成了鲜明的对比。三是滞后、频繁的政策调整。主要体现在制度调整空间有限和不受欢迎两个方面。

2.2 对风险集合功能的评估

风险集合是指把筹集上来的资金集中管理供大家共同使用。这一般被称为健康保障制度的“保险功能”，最主要的目的是大家一起来分摊由疾病带来的费用方面的风险。

2.2.1 保障水平。以共付机制为例，尽管需求方分担一定的费用可以帮助其有效地使用卫生保健服务，但使消费者自己支付部分费用，并未达到保障的目的，即将风险强加给了想转嫁风险的消费者。即需求方费用共担是累退的融资，可能成为穷人或低收入群体获取医疗保障服务的障碍，低收入的群体在制度中获益更少，高收入群体则获益更多。这个问题目前在城居保中表现得很突出。由于缴费很低，城居保集合的基金非常有限，且通常都规定了很高的共同支付比例，因而很难达到分散风险的目的，对于低收入居民更是如此。由于支付不起自负的那部分费用，有的居民只好选择放弃就医。因此，需要在防止过度使用医疗服务和防止风险扩散之间寻求适当的平衡（见图2）。

图2 确定消费者共同保险率的得失权衡

近年来城居保的待遇水平不断提高，政策范围内住院费用支付比例基本达到70%左右，支付限额大体达到当地居民可支配收入的6倍。但应对灾难性医疗费用的止损机制缺失。在这方面有必要借鉴其他国家和地区的有益经验，比如，新加坡1990 年引入Medishield，帮助个人解决因重大或长期疾病所引发的灾难性医疗费用。墨西哥建立巨灾医疗基金（FPGC），由联邦政府管理，提供引起灾难性医疗费用的专科医疗服务。我国台湾地区全民健康保障计划也建立了止损条款。

2.2.2 受益公平性。城居保受益不公平主要体现在三个方面：一是服务需求与收入情况不匹配，一个人收入越低，对服务需求可能越高。调查数据显示，低收入群体的两周患病率、慢性病患病率、因病卧床率等指标都相对更高，其对医疗服务的需求也更高。二是服务利用与收入情况密切相关。收入越低，未就诊比例越高。一些地方因经济困难未就诊的情况分析显示，高收入与低收入组相差达6-8倍。三是因病致贫。灾难性医疗支出家庭比例，高低收入组相差近20倍。

2.2.3 基金管理。从风险分担的效果角度考虑，统筹层次越高越好，但目前我国城居保基金管理主要以市县为统筹单位，这就带来了一系列问题，弱化风险分担效果，增加管理成本，并由于地区间经济发展不平衡，加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。城居保还面临与城镇职保、新农合的统筹与衔接问题。一些参保者可能经历身份变化，如从失业者变成就业者，城居保需要与城镇职保之间有顺畅的衔接。此外，与新农合整合的逆向再分配效应问题不容忽视。由于城乡医疗需求、收入和医疗机构服务能力存在较大的差异，两个制度的合并有可能造成城镇居民整体上享受更多的报销服务。

2.3 对服务购买功能的评估

购买服务是指向公共或私营卫生服务提供者获取服务的机制。战略性购买服务是提高卫生系统绩效的核心机制，支付方式是提高医疗保险基金使用效率的关键，因而也是完善医保制度的核心议题。

按服务付费会鼓励过度使用医疗服务，卫生服务提供者将诱发需求，而按人头付费和某种程度上的工资包干则鼓励减少医疗服务，并可能带来风险选择，因此，这两种极端形式的某种结合可能会带来更好的效果。一些健康经济学家已经强调了中间水平的卫生服务提供者费用共担（通常叫做混合支付）的好处。通过支付者和提供者之间分担风险，混合支付可以鼓励卫生服务提供者尽量控制开支，同时又可以避免完全由提供者共担所导致的服务减少和风险选择。图3总结了同卫生服务提供者费用共担水平相关的激励权衡。当卫生服务提供者费用共担水平上升，费用控制的激励也上升，这使得医疗服务的效率提高，但同时使得风险选择与限制使用医疗服务的激励也相应增强。极端的情况是，按服务付费可能导致医疗服务的过度使用而造成浪费和供给诱导需求，但是纯粹的按人头付费的支付方式可能导致怠慢或减少必要的治疗。

目前很多地方开始实行总额控制（预算管理）办法，采取复合式付费方式。有的地方针对不同付费方式的利弊采取管理措施，比如单病种定额弹性结算、按病种分值付费等。但被动购买服务仍然占主导地位，这给财务保障和卫生服务的效率都带来挑战。

第一，医疗服务购买机制不完善。一是购买者谈判能力不强，难以形成有效约束。影响购买服务效率的重要因素在于统筹与风险集合的层次太低。由于缺乏有效的风险集合，医疗保险部门就缺乏对卫生服务递送的控制力，和卫生服务提供者谈判时就缺乏优势。另外，分割的制度还可能使不同的卫生服务或递送机制面临不同的甚至是相互冲突的激励机制，这也进一步扭曲了卫生服务市场。二是支付机制存在缺陷，难以控制费用攀升。目前按服务付费仍然是对医院卫生服务的主要支付方式。这样，即便采取了起付线、封顶线和共同支付等需求方控制措施，但由于供给方控制不力，卫生服务提供者也仍然有很强的提供不必要卫生服务的经济激励。

第二，与医疗服务体系的互动不足。一是没有涵盖门诊或对门诊补偿不足。虽然很多地区开展门诊统筹，但其影响力相当小。比如一些地方以人均30元统筹一年的门诊，很难取得实际的效果。二是相对忽视社区卫生服务。发达国家的经验告诉我们，必须重视初级卫生保健，因为从成本收益的角度考虑，初级卫生保健能够显著改善卫生绩效，并抑制医疗费用。此外，重视社区卫生服务也是应对我国疾病谱变化以及人口老龄化带来的医疗负担的重要手段。

图3 确定提供者成本分担比率的得失权衡

3 研究结论

综上分析，鉴于现行制度存在的问题，为提高“十三五”时期城镇居民医保的绩效，笔者建议：

3.1 在资金筹集方面

要参照城镇职工筹资方式，依据居民平均收入水平筹资，提高筹资的累进性；补贴贫困线以下的居民，增强公平性；简化筹资的分类，统一筹资标准；增强转移支付的力度，科学确定各级政府的责任分担机制和财政配套比例。一般性转移支付要考虑外来人口的参保诉求，应该与吸收和承载流动人口的数量以及提高流动人口医疗保障水平的努力程度挂钩。

3.2 在风险集合方面

提高资金的使用效率，提高补偿能力和补偿水平，对大病、重病，以及因病造成灾难性支出二次补偿；建立应对灾难性医疗费用风险的机制，提高统筹层次，在更高的层级建立灾难性医疗费用分摊基金，使之发挥类似于“社会再保险”的功能，分散地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀，降低管理成本，提高风险分担程度，促进融资的公平性。

3.3 在服务购买方面

要进行支付机制改革，充分发挥市场机制的作用，建立与完善利益导向机制、谈判协商机制和风险分担机制。同时注重与医疗服务体系良性互动，促进社区卫生服务尤其是家庭责任医生制度的构建，形成医保费用的“守门人制度”。

[1]Gottret P,Schieber G.Health financing revisited: a practitioner,s guide[M].Washington,DC:The World Bank,2006.

[2]Kornai J,Eggleston K.Welfare,Choice,and Solidarity in Transition:Reforming the health sector in Eastern Europe[M]. Cambridge:Cambridge University Press,2001.

[3]李珍.重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平[J].卫生经济研究,2013,06(06):5-11

[4]孙祁祥,朱俊生,郑伟,等.中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架[J].经济科学,2007,05(05):8-17.

[5]朱俊生.城镇居民基本医疗保险的比较制度分析[J].人口与发展,2009,3(3):17-26.

[6]朱俊生.中国健康保障制度的挑战及其应对[J].湖北大学学报:哲学社会科学版,2010,2(02):91-96.

The Assessment of the Function of Basic Medical Insurance for Urban Residents during the Period of "Twelfth Five-year"

Zhu Junsheng (The Capital University of Economics and Trade, Beijing, 100070)

Establishing a basic medical insurance system for the urban unemployed residents is a strategic act to achieve an all-covered insurance system for urban and rural the residents. During the period of the "Twelfth Five-year", the insurance system for the urban residents has being rapidly developed. But from fund raising, risk pooling and service purchasing points of view, it still faces some challenges, such as insufficient resource mobilization ability, unfair and ineffective payment mechanism, inadequate protection, benefit fairness under improving, imperfect risk segmentation and medical services buying mechanism, and lack of interaction with medical service system. In order to improve the performance of urban resident insurance, we must effectively deal with these challenges.

urban resident insurance, fund raising, risk collection, service purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-18-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.004

2015-10-15

朱俊生，首都经济贸易大学劳动经济学院教授，博士生导师。*基金项目：国家自然科学基金项目，项目号：71373164；国家社科基金重大项目，项目号：13&ZD042。