“十三五”要在建机制上下更大功夫

文/王 利

“十三五”要在建机制上下更大功夫

文/王 利

王 利内蒙古自治区医疗保险资金管理局局长、内蒙古医疗保险研究会副会长兼秘书长

机制不建立，或者不科学、不合理、不可持续，医保的稳健运行和可持续发展就会因没有机制支撑而难以久远。因此，笔者认为未来5年的医疗保险管理要在建机制上下更大功夫。

一是继续完善医疗保险制度建设，从提升公平性为主向公平性与可持续性并重转变，把强化可持续性摆在更加突出的位置。实施全民参保计划，从制度全覆盖向人群全覆盖转变，针对重点人群进一步做好参保扩面工作，基本实现法定人员全覆盖。

二是健全医疗保险稳定可持续的筹资机制。其中，首先要推行城乡居民医保筹资机制改革，建议参考职工医保筹资模式改变现行的定额筹资方式，逐步建立以居民可支配收入为基数，按固定比例缴费的居民医保筹资新机制，其次要适当调整职工医保的筹资结构，适当提高单位缴费划入统筹基金的比例，并适当减少单位缴费划入个人账户的比例，以提高统筹基金的筹资水平和支付能力，并扭转个人账户占比过大、结余过多的状况。

三是建立更加透明、更加科学的医疗保险待遇调整机制，确保待遇水平与基金承受能力相协调。为有效控制医保基金支出增长过快以及在一部分地区出现的医保待遇福利化倾向，要加紧建立合理控制医保住院费用报销比例的调整机制，研究测算将医保住院费用报销比例控制在合理的水平和限度之内，要使参保患者个人自付比例保持在一个适度的水平上，以抑制过度医疗的行为。在医保住院费用报销比例的调整方面，要建立规范及合理的正常调整机制、严格的审核和决策程序，防止随意性和福利化的倾向。

四是要着力推进机制建设，加快促进城乡居民医疗保险政策衔接和制度整合，全面实施城乡居民大病保险制度，继续推进总额控制下的医保付费方式改革，充分发挥医保控费作用，减轻医保基金支出的压力。加强对医疗机构的协议管理，强化对医疗机构的智能监控系统建设，抑制医疗机构过度医疗的行为，合理有效地控制医疗费用的过快增长。实行有利于推行基层医疗机构首诊制、建立分级诊疗体系的医保政策。