医保信息化建设“十二五”回顾

张永清

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

医保信息化建设“十二五”回顾

张永清

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

医疗保险信息化作为人社信息化的重要组成部分，“十二五”期间持续完善业务系统，提高系统部署层次，推进数据向上集中、服务向下延伸，管理和服务能力大大提升。核心业务系统、跨地区业务系统、医疗服务监控系统等管理信息系统基本建成并实现应用；公共服务体系快速建设，统筹推进电话、网站、自助终端等渠道的综合应用；发行加载金融功能的社会保障卡，推动其在医保领域的广泛应用；建成部省市三级数据中心，人社业务专网基本实现部省市三级网络贯通，安全防护能力稳步加强。

医疗保险；信息化建设；十二五

“十二五”时期，医保信息化建设坚持目标导向和问题导向，按照“信息化人社”要求，秉承全国统一规划、统一建设的原则，持续完善业务系统，提高系统部署层次，推进数据向上集中、服务向下延伸，遵循“以人为本”的服务理念，建设跨地区业务系统，着力实现医疗保险全面信息化、全国一体化、全方位应用。

1 管理信息系统基本建成

医疗保险信息化作为人社信息化的重要组成部分，通过金保工程一期建设，全国建成以信息网络五级互联、应用软件基本统一、数据资源集中管理为主要特征的医疗保险信息系统，管理和服务能力大大提升。

1.1 核心业务系统集中层级提升

适应提升统筹层次、精确管理和风险防控能力的需要，大力推进医疗保险数据集中、系统整合、信息共享工作。纵向医保核心业务系统基本实现市级集中，开始向省级集中迈进。横向积极探索系统整合，业务联动。各地普遍以一个系统支撑职工医疗保险、城镇居民医疗保险业务全过程经办，推进“五险合一”经办。天津、宁夏、重庆等已实现医保城乡统筹的地区，进一步基于统一社保（医保）系统扩充功能支撑城乡居民医保业务。

1.2 跨地区业务系统建成应用

跨地区业务系统从无到有，快速推进，为医疗保险跨地区协同办理创造了良好的技术条件。一是异地就医结算系统。积极探索异地就医结算系统建设，截至2015年10月，已有29个省份建立省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统实现对省内异地就医结算的支持。部分地区开展区域间协作，解决跨省异地就医结算，贵州与重庆、新疆与陕西省间协作；上海与15个城市建立异地就医委托报销机制；广州与南昌、云南等“泛珠三角”地区建立异地就医结算平台；海南省与黑龙江省本级、吉林省本级、大庆、沈阳等地建立区域协作机制。二是医疗保险关系转移系统。2011年8月启用医保关系转移系统，为地区间、制度间医疗保险关系转移业务提供了电子化转移渠道。截至2015年10月，16个省份（含新疆兵团）、78个地市已开展入网应用。

1.3 医疗服务监控系统覆盖过半

2012年2月组织开发医疗服务监控系统，全国一半以上地区开展医疗服务监控系统建设，利用系统发现和查实了违规行为。一是系统建设加速推进。开展医疗服务监控工作的地区数量逐年增加，截至2015年3月，已有29个省份启用医疗服务监控系统，使用医疗服务监控系统的统筹地区占全省统筹地区50%以上的有13个省，其中10个省已经覆盖全省所有统筹地区。二是覆盖范围不断扩大。从制度范围看，实现了对参保人群的全覆盖，大多数地区均覆盖了职工医保和居民医保，部分地区还覆盖了新农合。从医疗机构看，大多数医疗机构和零售药店被纳入监管范围，部分地区还实现了对异地联网结算医疗机构的监管。三是成效初步显现。2015年上半年，148个统筹地区共查实违规基金2.82亿元，追回或拒付基金2.63亿元。医疗服务监控系统对各业务场景、全业务环节的监控震慑作用，避免了大量潜在违规行为，规范了病人就诊行为，保障了参保人权益和医保基金安全。

2 公共服务体系快速建设

坚持以人为本的服务理念，统筹推进医疗保险公共服务信息化，实现城市大厅、基层社区服务与网站、自助终端、电话、移动终端服务等渠道的综合应用和有效互补，线下、线上服务协同。

2.1 12333电话咨询服务全面开展

全国已有347个地市级以上人社部门开通12333电话咨询服务，实现省级全覆盖，全力推进地市级全覆盖，有工作人员4440多人，其中咨询员3760多人，座席总数3900多个，2014年来电总量达7839万多次，在畅通社情民意、提供人力资源社会保障公共服务方面发挥了重要作用，12333已经成为群众熟知、百姓放心的公共服务品牌，也成为医疗保险咨询服务的重要平台。

2.2 网上办事和自助服务迅速兴起

各级人力资源社会保障部门普遍开通门户网站，除进行政策宣传、政务公开外，越来越多地开通网上办事业务，方便人民群众。一些地方还在业务经办大厅、社区服务站和医疗机构设立自助一体机，提供政策查询和业务办理。网上办事逐渐成为医疗保险经办管理服务的重要渠道。

2.3 移动应用服务快速推进

启动掌上12333移动应用建设，已在河南、宁夏的部分地区开展试点。截至2015年10月9日，累计使用用户44394人。实现宁夏、内蒙古等7个省28个地市、3个省本级的接入。部分地方也开通了本地化的移动应用服务，移动应用开启了医疗保险经办管理服务的新篇章。

3 社会保障卡发用并举

发行加载金融功能的社会保障卡，实行持卡就医、即时结算，实现更便捷的医保服务。

3.1 大力发行社会保障卡

截至2015年10月，全国社会保障卡持卡人数达8.33亿，社会保障卡普及率达60.9%，全面完成“十二五”规划发行量和覆盖率指标。除西藏外的省份均已发行社会保障卡，实际发卡城市达364个，地市覆盖率达94.8%。

3.2 推进社会保障卡应用

社会保障卡为医疗保险业务办理和公共服务提供了应用载体。目前社会保障卡已广泛支持统筹地区范围内的医疗费用持卡即时结算。在此基础上，245个地市进一步实现了医院挂号、诊疗、取药等就医全流程应用，123个地市实现工伤医疗费结算应用，151个地市实现了生育医疗费结算应用。26个省使用社会保障卡作为异地就医身份凭证，243个地市实现社会保障卡省内跨地区应用，其中207个地市实现医保异地就医结算业务，70个地市实现了异地诊疗、取药业务等。

3.3 不断完善用卡环境

2015年启动部省两级持卡人员基础信息库建设，实现人员基础信息全国唯一和“一人一卡”，支持跨地区用卡和人社业务协同。目前12个省完成了省持卡库的部署，10个省的持卡库已上线运行，23个业务系统接入持卡库，其他省份正在推进中。印发社会保障卡发行管理流程、密钥载体安全管理办法等制度，进一步规范了对社会保障卡的管理，推动人社部门与合作商业银行的系统衔接与服务联动。

4 基础设施全面建立

4.1 数据中心全面建成

经过金保工程建设，全面建成部省市三级数据中心，有力支撑业务系统的各项应用。部本级建成同城灾备中心，提供应用级灾备和数据级灾备。11个省份建立了全省集中的数据级灾备，5个省份建立全省集中的应用级灾备。多数省级数据中心具备省级集中系统和跨地区业务的实时处理能力，为保证医疗保险业务的连续不间断运行奠定了良好基础。

4.2 业务网络不断健全

建成人力资源和社会保障业务专网，覆盖部本级、32个省级节点，除西藏日喀则和青海玉树外，实现部省市三级网络贯通，大部分地区向下延伸到街道、社区、乡镇基层服务机构，乡镇联网率已达93%，支撑医疗保险业务系统的运行和使用。同时，各地通过业务专网普遍实现与定点医疗机构、药店的对接，支持统筹地区范围内医疗费用即时结算。

4.3 安全防护能力稳步加强

全国各级人社部门重要信息系统的等级保护工作进一步深入。继续推进人社系统省级电子认证基础设施建设，重庆、云南等省份开展了电子认证系统建设。加强电子认证的推广应用，扩大了全国联网数字证书应用的覆盖面，部级签发数字证书累计7.3万张。开展综合网和业务专网网络安全大检查、非涉密计算机终端检查、重要信息系统商密检查等一系列专项检查，确保医保数据和系统运行安全。

“十二五”时期，我国医疗保险领域信息化建设水平取得了长足发展，业务管理系统不断完善，系统部署层次逐步提升，基础设施支撑能力增强，管理服务水平持续提高。“十三五”时期，适应医疗保险事业新发展，顺应大数据、互联网等信息化新趋势，满足人民医疗保险服务新需求，医保信息化必须创新发展，协同发展，共享发展，努力推动实现全民医保、便捷医保和安全医保。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z].2012.

[2]国务院.批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知（国发[2013]6号）[Z].2013.

[3]国家发展改革委.关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知（发改高技[2014]46号）[Z].2014.

[4] 人力资源社会保障部办公厅.关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知（人社厅发[2015]56号）[Z].2015.

Review on the Informatization of Medical Insurance during the Period of the “Twelfth Five-Year”

Zhang Yongqing (Information Center,Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

Medical insurance informatization is an important part of management informatization for human resources and social security. During the period of the “Twelfth Five-Year”, the operational system has been improved continuously, the deployment level of the system has been increased, the information has been concentrated to upper level, and the service has been extended downward to lower level. Consequently, the management and service capacity has been improved considerably. The management information system including Social Security Core Business, Cross-regional Operational System and Medical Service Quality Monitoring System, has been built and applied. Public-service System has been constructed rapidly, telephone, website, self-service terminal and other channels has been applied comprehensively. A large number of social security card loaded with fi nancial functions have been issued, and applied widely in medical insurance system. The construction of data centers in the level of ministry, provinces and cities has been completed. The human resources and social security speci fi c network has been connected among the sites of ministry, provinces and cities. The security capacity of the information system has been enhanced steadily.

medical insurance, informatization, the “Twelfth Five-Year”

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.007

2015-11-25

张永清，人力资源和社会保障部信息中心副主任，主要研究方向：社会保险信息化规划建设。