比较两种方法在复杂胫骨平台骨折术后并发骨与内固定物外露的疗效

苏应军

（广东省江门市新会区中医院骨二科，广东 江门 529100）

骨与内固定物外露是复杂胫骨平台骨折术后较为常见，且治疗较为困难的并发症，伤口愈合速度较为缓慢。局部旋转皮瓣以及游离股前外侧皮瓣修复软组织缺损是应用较为广泛的传统治疗方法，局部旋转皮瓣虽然对小创面有着较为良好的修复效果，但对较大创面的修复作用甚微，而游离皮瓣方法较为复杂，同时会对患者造成较为严重的损伤［1］。我科通过采用腓肠肌内侧头肌瓣及带隐神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣联合游离植皮进行复杂胫骨平台骨折术后并发骨与内固定物外露的治疗，取得了较为显著的临床疗效，具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月～2013年1月收治的复杂胫骨平台骨折术后并发骨与内固定物外露48例，其中男性29例，女性19例，患者年龄26～52岁，平均年龄（41.2±2.3）岁，其中31例受伤原因为车祸，17例高处坠落，患者缺损面积（3.0cm×5.0cm）～（5.2cm×11.8cm），平均缺损面积4.5cm×8.7 cm。采用随机数字表法将患者分为A组和B组各24例，A组男性13例，女性11例，患者年龄27～51岁，平均年龄（41.8±2.4）岁，车祸伤14例，高处坠落10例，平均缺损面积4.4cm×8.6cm。B组男性16例，女性8例，患者年龄26～52岁，平均年龄（41.3±2.2）岁，车祸伤15例，高处坠落9例，平均缺损面积4.5cm×8.3cm。本次研究已通过医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、受伤原因、损伤面积等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A组治疗方法：患者接受带隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣及腓肠肌内侧头肌瓣联合游离植皮治疗。手术之前对患者进行彩色多普勒超声检查，主要对大隐静脉及隐神经的营养血管是否通畅以及走向进行检查，并在体表画线标注。在腰椎麻醉后手术中患者取仰卧位，在临床伸膝位的条件下，以患者股骨髁部与内踝的连线作为轴线，以其内踝近端约5cm以上处作为旋转点，据缺损创面的形状及大小设计手术皮瓣，并逐渐放大皮瓣约2cm左右的长宽。以患者隐神经营养血管的走行轴标志作为中心，在体表绘出皮瓣蒂、岛状皮瓣以及旋转点。应用充气止血带进行止血，将岛状皮瓣及其皮瓣蒂逆行切取。B组治疗方法：患者接受局部带蒂肌瓣＋游离植皮修复。在气管插管麻醉下取患者仰卧位。外展外旋髋关节，并屈曲膝关节，选择患者腓肠肌内侧头纵轴线进行切开，自皮下至腓肠肌内侧的远端进行切开，将内侧头近侧的腹肌纵进行分开，找出内侧动静脉血管并向其远端分离，对周围肌肉的血管细小分支采取双极电凝处理，游离血管达到要求后，自切口处分开比目鱼肌，切取皮瓣。自肌瓣的远侧可切至腱性组织与内侧头肌肉的交界处，将止血带放松，观察此处肌瓣血运状态良好后经其皮下隧道将其转移，将供区直接缝合，并在肌瓣表面进行游离植皮，将负压引流管放置肌瓣下。

1.3 观察指标 比较两组患者术中出血量以及手术时间、不良反应发生情况，对患者进行12～24个月随访，观察并比较两组患者经治疗后的皮瓣成活情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，组间对比采用χ2检验，当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量的比较 A组患者手术时间及术中出血量显著低于B组，差异有统计学意义（t＝5.952，P＜0.001），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量的比较 （±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量的比较 （±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）A组24 61.5±9.2 141.3±15.9 B组 24 79.3±11.4 192.4±22.3 t 5.952 9.140 P＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者皮瓣成活率的比较 A组患者术后皮瓣成活率显著高于B组，差异有统计学意义（χ2＝4.923，P＝0.027），见表2。

表2 两组患者皮瓣成活率的比较 （n，%）

2.3 两组患者术后不良反应率的比较 A组患者术后不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝5.779，P＝0.016），见表3。

表3 两组患者术后不良反应率的比较 （n）

3 讨论

随着现今交通和建筑业飞速发展，胫骨平台骨折的发生率逐渐增加，复杂胫骨平台骨折术后发生骨与内固定物外露并发症也逐渐增多，本研究中采取带腓肠肌内侧头肌瓣及带隐神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣进行联合游离植皮治疗［2－3］。相关学者指出，此种治疗方式较为方便，无需联合显微外科技术；同时皮瓣切取长度也不会过长，旋转角度相对较小。相关研究认为，隐神经逆行岛状皮瓣明道转位及适当保留蒂部少许皮肤，防止血管蒂通过皮下隧道或虽经明道转位但完全缝合明道，血管蒂受压，致皮瓣缺血坏死；建议保留皮肤长度在4cm左右，可增加皮瓣血供及静脉回流，增加皮瓣存活率。腓肠肌内侧头肌瓣在分离过程中注意使用电凝处理沿途细小血管分支，防止术后伤口明显渗血与血肿形成；手术过程中可使用止血带，但建议不用驱血带，有利于术中血管分支的辨认与分离操作。

本组24例接受带腓肠肌内侧头肌瓣及带隐神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣进行联合游离植皮治疗的患者平均旋转仅34°，同时还降低了蒂部扭转受压以及卡压等情况的发生［4－5］，上述研究结果显示，A组患者不良情况发生率仅为8.33%，与相关学者报道一致。带隐神经营养血管中的蒂岛状皮瓣质地本身就较为良好，在修复后关节部位外观恢复良好，也不会出现肢体臃肿情况；同时此方法还避免了有效血管受损，对患者供区损伤小。

本次研究发现，A组患者术中出血量以及手术时间均明显低于B组，且在患者随访的过程中发现，A组患者小腿内侧皮肤触痛以及局部麻木等不良反应也显著低于B组，充分表明带腓肠肌内侧头肌瓣及带隐神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣联合游离植皮治疗术有着极高的安全性，但相关研究指出［6－7］，游离植皮创面瘢痕较明显，外观不如皮瓣修复，而皮瓣修复较为复杂，因此在临床中带腓肠肌内侧头肌瓣及带隐神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣联合游离植皮的治疗方法更具推广价值。

［1］ 徐云钦，李强，申屠刚，等.两种治疗方法在复杂胫骨平台骨折术后并发骨与内固定物外露的应用［J］.中华临床医师杂志：电子版，2012，18（4）：5736－5737.

［2］ 吴军，武成兴，阮兴隆，等.旋转皮瓣修复下肢软组织缺损并骨外露［J］.临床骨科杂志，2002，2（19）：145－146.

［3］ 闫军，胡波，朱淑昌，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复胫骨软组织缺损［J］.实用骨科杂志，2010，2（7）：144－146.

［4］ 蔺占元，尚益峰，刘又文.腓肠肌肌皮瓣结合外固定架治疗胫骨骨折术后骨及固定物外露［J］.中国基层医药，2007，12（5）：2055.

［5］ 胡鹏.复杂胫骨平台骨折诊治的研究进展［J］.湖北中医药大学学报，2014，16（2）：108－110.

［6］ Brunner A，Horisberger M，UImar B，et al.Classification systems for tibial plateau fractures；does computed tomography scanning improve their reliability［J］.Injury，2010，41（2）：173－178.

［7］ Higgins TF，Klatt J，Bachus KN.Biomechanical analysis of bicondylar tibial plateau fixation：how does lateral locking plate fixation compare to dual plate fixation［J］.Orthop Trauma，2007，21（5）：301－306.