带线锚钉及锁骨钩钢板固定治疗胸锁关节脱位的疗效比较

周传晓，罗群强

（右江民族医学院附属医院手足外科，广西 百色 533000 E－mail：aspilin2832＠sina.com）

胸锁关节是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节，其接触面很小，无骨性包容，脱位复位后很容易再脱位，在治疗方法上，国内外的专家学者的选择存在较大的差异，还为就取得良好的固定方案达成共识，传统治疗方法包括非手术治疗及手术治疗，而手术切开复位倾向于选择“8”字钢丝内固定、克氏针内固定，甚至有学者行锁骨近侧端切除术［1］，复发率较高，并发症也较多，临床治疗上较为困难［2］，近年来有学者使用对侧锁骨钩钢板固定，取得一定的疗效，也有学者报道使用带线锚钉手术治疗胸锁关节脱位，也取得很好的效果。我院自2005年1月～2013年1月收治胸锁关节脱位患者30例，分别采用带线锚钉及锁骨钩钢板固定，现回顾总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例 纳入标准：①胸部外伤，X线检查示胸锁关节脱位，CT检查为GradeⅡ～Ⅲ型；②治疗方法为带线锚钉固定及锁骨钩钢板固定；③年龄18～65岁；④闭合性脱位；⑤伤后14d内就诊；⑥无合并胸部其它损伤者。排除标准：①开放性脱位；②保守治疗；③陈旧性脱位；④胸锁关节脱位及伴有锁骨或胸骨骨折的患者，及其他不符合病例纳入标准，无法判断疗效，资料不全或不能随访的患者。

1.2 病例资料 自2005年1月～2013年1月收治胸锁关节脱位患者中选取符合纳入及排除标准的患者30例，分为带线锚钉固定组及锁骨钩钢板固定组，每组随机抽取15例，锚钉固定组中男性10例，女性5例，年龄21～48岁，平均35岁。右侧8例，左侧7例。按Grade分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，均为前脱位。受伤至手术时间6h～8d，平均4.2d。受伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤3例，木棍击打伤2例。锁骨钩钢板固定中男性9例，女性6例，年龄20～51岁，平均41.8岁。右侧9例，左侧6例。按Grade分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，前脱位11例，后脱位4例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 患者入院后常规检查，完善血液及影像学检查，包括CT平扫及骨三维重建，明确脱位类型后安排择期手术。两组患者手术均常规采用气管插管全身麻醉，切开并显露胸锁关节及锁骨内侧1／3，清理关节腔内的血凝块后带线锚钉固定组将锚钉拧入胸骨关节面内将锚钉4根尾线分成两组，用克氏针向锁骨近端关节面中心钻孔，从此孔引4根尾线，打结并收紧尾线将锁骨近端复位于关节内。锁骨钩钢板固定组：将对侧锁骨钩钢板塑形后，将锁骨钩尖端插入胸骨柄，复位胸锁关节满意后，钢板部分放置在锁骨近端上，再钻孔，置入螺钉将锁骨钩钢板固定。冲洗创口，逐层缝合关闭切口，留置胶片引流条。

1.3.2 术后处理 两组术后常规使用抗生素预防感染，术后24h拔除引流胶条，三角巾悬吊固定4周，术后10d切口拆线，术后1个月逐渐功能锻炼，钢板组6个月后重新住院行钢板螺钉取出术。

1.4 评价指标 手术时间、切口长度，术中出血量、临床愈合时间、术后并发症术后功能恢复程度。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件，两组间计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疗效比较 两组患者切口均愈合良好，影像学检查提示所有患者复位满意及内固定位置良好。所有患者获随访，随访时间6～18个月，平均14个月。依据Rockwood评分法进行术后胸锁关节功能评定，所有患者功能均恢复良好，疗效结果：锚钉固定组优10例，良4例，可1例，锁骨钩钢板组优9例，良5例，可1例，两组比较差异无统计学意义（Z＝－0.342，P＝0.732），见表1。两组患者术后均恢复良好，无副损伤，术后解剖形态及功能恢复满意。

表1 两组术后疗效 （n）

2.2 两且手术资料比较 带线锚钉固定组具有较少的手术时间，较短的切口长度，更少的出血量，与锁骨钩钢板固定组比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组手术资料比较 （±s）

表2 两组手术资料比较 （±s）

组别 手术时间（min）切口长度（cm）出血量（ml）带线锚钉固定组30.4±1.6 5.2±0.9 10.6±2.6锁骨钩钢板固定组 40.7±1.8 8.3±1.2 30.1±6.7 t 16.56 8.00 10.51 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

创伤导致的胸锁关节脱位较为少见，在所有外伤性关节脱位中不超过1%［3］，胸锁关节脱位有两种脱位的类型，即前方脱位及后方脱位，这主要是根据其脱位的方向区分的。前方脱位较为常见，复位后容易再脱位，因此牢固的固定是治疗的关键。根据典型的受伤病史、临床表现、影像学检查，诊断胸锁关节脱位是比较容易的，患者有外伤史，临床表现为局部肿胀、疼痛、肩部活动受限。严重的可合并呼吸困难、吞咽困难等。辅助检查是胸部DR片，但因锁骨与后方肺野重叠，有时脱位容易漏诊［4］，而为了进一步了解是否合并骨折，明确脱位的类型，CT平扫及骨三维重建是很有帮助的。因保守治疗所需时间较长，且需局部制动，给日常生活带来诸多不便，因此，对于GradeⅡ型或Ⅲ型脱位多数学者主张手术治疗，日前治疗胸锁关节脱位的手术方法很多，但都存在各种各样的问题，如选择克氏针或“8”字钢丝内固定，均带来破坏关节正常的解剖形态，后期会造成创伤性关节炎，而行锁骨近端切除术则创伤大等，因此，最近有学者提出使用锁骨钩钢板及带线锚钉固定，取得满意的疗效。

3.1 带线锚钉固定手术的要点 带线锚钉固定系统最早于1989年由Mitek公司发明，最早用于修复肩关节周围损伤［5］，将关节囊－盂唇复合体直接固定于肩盂前缘以达到骨与韧带的最佳愈合是锚钉固定的最大优点，其主要在修复肩袖损伤的手术中取得了满意的临床效果，利用其手术治疗胸锁关节脱位也有学者报道［6－7］。确定的进钉点是手术成功的关键所在，胸骨关节面中外1／3垂直于关节面是我们选择的置入锚钉进针点，同时在植入锚钉时需将锚钉尾部完全埋置于软骨下，避免突出关节内，以免影响关节的复位及造成后期的疼痛，最后将钉尾的高强度涤纶编织缝合线穿出锁骨内侧端的钻孔点，打结将锁骨近端复位固定于关节内，并用线尾将胸锁关节周围韧带和关节囊缝合，恢复胸锁关节的解剖形态。该方法创伤小，固定牢固，并且能较好地防止螺钉脱出，主要是由于锚钉钉入胸骨柄的骨质内并带有高低双重螺纹设计，很好地恢复关节的解剖关系，保持了胸锁关节的微动特点，利用锚钉尾部自带的高强度涤纶编织缝合线，固定锁骨近端，早期就能代替韧带承受张力。

4.2 带线锚钉与锁骨钩钢板的比较 近年来有学者提出使用锁骨钩钢板固定治疗胸锁关节脱位［8－9］，其理由是：①利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨近端产生持续稳定的压力，坚强固定，稳定的环境为韧带及关节囊的修复创造了良好的条件，同时有利于早期功能锻炼，避免了并发症；②可以保持胸锁关节的微动，这样既保留了胸锁关节的部分功能，又减少了内固定所承受的剪切应力，从而降低内固定物失效的概率；③术中操作简单，直视下复位固定，手术风险小，但该内固定方式所需切口较长，且需二次手术取出内固定物，增加患者的负担及痛苦。而本研究中锚钉固定组同样具有锁骨钩钢板固定组所达到的疗效（P＞0.05），另外与锁骨钩钢板固定组比较手术切口更小，术中出血量更少，手术时间更少，差异有统计学意义，避免加重周围韧带损伤的概率，更有利于术后的康复锻炼。就手术操作时间而言，锚钉固定组明显优于锁骨钩钢板固定组，这极大地减轻患者的痛苦及社会经济负担。

因此我们认为锚钉固定是手术治疗胸锁关节脱位较好的一种方法，并且具有操作简便、所需手术时间短、切口小、出血少等特点、具有较好的临床推广价值及应用前景，但本研究随访时间较短，纳入分析的样本例数相对较少，因此，更确切的证据有待于大样本的临床试验中心开展随机对照试验研究。

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